肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗

《肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、郑州大学人民医院河南省人民医院秦秉玉重症医学部患者男性，75岁，既往下肢静脉曲张病史。因升结肠癌行腹腔镜右半结肠癌根治术，手术顺利，术后恢复良好术后第3天，下地上厕所时突然昏迷，呼吸微弱，心跳20次/分，血压测不出Why？？？！肺栓塞是一种多发常见病。大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过30%，其中约2/3患者于发病第1小时内死亡。概述—流行病学关节手术后可达５０％～７０％美国每年有600,000患者因DVT住院治疗。据估计30%DVT患者发生症状性PE，约10%PE患者死亡。近心端DVT是引起大多数PE的主要原因，75%因PE死亡的患者缘于股

2、静脉DVT。约80%DVT患者无症状。约30%有症状的DVT患者复发。通常认为相对良性的腓静脉DVT患者有20%血栓移至腘静脉或更近端静脉。行大手术和术后必须卧床休息的患者和/或行骨科手术的患者有20-50%将形成。DVT，约50%DVT在术后前24小时内形成。美国每年静脉溃疡治疗相关费用超过10亿美元。定义急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythromboembolism，APTE)栓子静脉系统（上肢、下肢、盆腔）或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支；肺循环、呼吸功能和心功能障碍；深静脉血栓形成是引起PTE的主要血栓来源静脉血栓形成条件血管内皮损伤静

3、脉血流滞缓血液高凝状态1、高凝状态：脱水先天继发药物脱水先天继发药物2、血管损伤：外伤药物感染3、血流缓慢：静脉回流的三大动力：2动脉的灌注压力3胸心的负压1肌肉收缩的推动VTE:血液在下肢静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。对VTE发病机理的认识发生VTE是各种因素相互混杂相互影响相互促进很少是由单一因素引起相关因素--年龄年龄是获得性易栓症最大的危险因素老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍相关因素--手术、创伤不采取预防血栓的措施，手术相关的静脉血栓发生率可达50％不同类型的手术发生率有很大差异严重创伤静脉血栓形成的危险性曾

4、经高达50％～60％DVT发病率项目发病率（%）妇产科16神经外科22普通外科25多发性创伤50脊髓损伤67～100骨关节手术40～84中风55心梗24相关因素--制动在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距离司乘旅行等情况下易发生静脉血栓1954年，英国希思罗机场首次报道了长时间飞行与静脉血栓形成可能有关。研究发现：飞行距离10000公里的血栓发生率是飞行距离2500公里50倍相关因素--恶性肿瘤恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3％～18％，尸体解剖发现50％的恶性肿瘤患者体内有血栓形成瑞典曾有一项研究显示，19％的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性

5、肿瘤，另有5％的患者在静脉血栓事件后1年内发现恶性肿瘤，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍相关因素--恶性肿瘤恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3％～18％，尸体解剖发现50％的恶性肿瘤患者体内有血栓形成瑞典曾有一项研究显示，19％的静脉血栓患者在诊断的同时发现有恶性肿瘤，另有5％的患者在静脉血栓事件后1年内发现恶性肿瘤，恶性肿瘤的发生危险度为普通人群的4.4倍相关因素--口服避孕药、激素替代疗法口服避孕药（OCs）使静脉血栓形成的危险性增加4～8倍。孕激素成份有增加血栓形成的危险。1995年以来，10项以上的研究表明：第三代孕激素地索高诺酮和1

6、5-去氧高诺酮比第二代孕激素左炔诺孕酮引起静脉血栓的危险高2倍。术中及术后24h内DVT危险性最高Nicolaides证实：45%的血栓发生在术中及术后24h内DVT发生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975术后24小时内术后第1~2天术后第3~4天术后第5~6天术后第7~8天术后

7、第9天危险因素APTE病理生理学机械阻塞+神经体液因素+低氧肺循环阻力增加，肺动脉高压。右室负荷增加，右心增大，右心衰竭。外周静脉静水压增加，体循环淤血。右室扩大致室间隔左移，左室功能受损，体循环低血压和休克主动脉低血压+右房压升高+心肌耗氧增加心肌缺血，心绞痛栓塞部位血流灌注骤然减少，肺泡死腔量增大，通气/血流比值失调低氧血症和神经体液因素的作用可造成气管痉挛和气道阻力的增加栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺顺应性下降，毛细血管通透性增加累及胸膜可出现胸腔积液和胸膜痛APTE临床表现P2亢进或分裂，颈静脉怒张，组织水肿。深静脉形成处肢体肿胀，双侧相差>

8、1cm(分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。)。顽