肺血栓栓塞症诊断与治疗

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1、肺血栓栓塞症诊断与治疗肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)各种栓子(内源性或外源性)一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征(Fafembolismsyndrome,FES)、羊水栓塞，(Amnioticfluidembolism,AFE丿空气栓塞(Gasembolism).其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)来自静脉系统或右心的血栓阻

2、塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺梗死(pulmonaryinfaretion,PI)：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。深静脉血栓形成(deepvenousthombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous引起PTE的血栓主要来源于DVT,PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别。其它与PTE有关的名词和定义(1)易栓症(加屁thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得

3、性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)：肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺动脉高压。经济仓综合征(economyclasssyndrome,ECS):广义的ECS称为：旅行者血栓形成(traveller'sthrombosis^指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减慢、瘀滞，进而发生DVT和咸PTE。肺动脉原位血栓形成(加situthr

4、ombosis):各种类型原发性和继发性肺动脉高压的一中常见病理表现。原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension,PPH)：是一种主要局限于肺小动脉的血管病变，病理表现为内膜纤维化和中膜肥厚，进一步发展成肺动脉高压。出血性肺不张(He加p”加0〃的7atelectasis):PTE发主时，肺纟II.织过性轻度缺血川使毛细血管、小动脉和小静脉明显扩张，在缺氧条件下，血管通透性明显升髙，液体和红细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。流行病学■I肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特点是：发病率高、病死率高、发现率低■I

5、肺栓塞是少见病的传统观念影响该病的防治■I肺栓塞的误诊、漏诊率较高■I得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降分类一)根据梗塞情况：肺栓塞肺梗死大块肺栓塞非大块肺栓塞肺动脉原位血栓形成二)根据发生时的临床表现猝死型急性心源性休克型急性肺心病型不可解释的呼吸困难型肺梗死型三)根据发生前的临床情况：原发性和特发性继发性PE心源性PE四)根据发生的时间急ft：1月亚急性：1〜3月慢性：＞3个月病理转归•血栓溶解机化再通肺动脉内血栓形成肺梗死出血性肺不张治疗后PTE患者的总转归：80%再溶解、10%肺梗死、5%肺动脉高压、5%死亡。临床症状和体征肺血

6、栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（⑴呼吸困难及气促（80%〜90%）⑵胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4（）%—7（）%）或心绞痛样疼痛（4%〜12%）⑶晕厥（11%〜20%）⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）（5）咯血（11%〜30%）（6）咳嗽（20%〜37%）⑺心悸（10%〜18%）《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（1）⑴呼吸急促（70%）：呼吸频率>20次是最常见的体征；⑵心动过速（30%〜40%）；⑶血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；⑷紫组（11%〜16%

7、）；⑸发热（43%）：⑹颈静脉充盈或搏动（12%）；⑺哮呜音（5%）和/或细湿吸音（18%〜51%）；⑻胸腔积液的相应体征（24%〜30%）；⑼肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%）,P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音。深静脉血栓的症状与体征■I在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。■I下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。■I约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。实验室及诊断仪器检查1•心电图2•动

8、脉血气分析3•胸部X线平片4•超声心动图5•血浆D・二聚体（D-dimer）确诊：心电图■大多数病例表现为非特异性的心电图异常。典型的SIQIUTIH波形（即I导S波加深，HI导出现Q/q波及