肺血栓栓塞症的诊断与治疗

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所邝土光名词与定义n肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）n肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）n肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）n深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）n静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）nPTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别流行病学情况n发病率–美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人–法国：年发病数>10万–英国：住院PTE6.

2、5万/年–阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况•临床误诊与漏诊情况–漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%–国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）–国外报道本病生前诊断率不到50%–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。–据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况n临床治疗情况分析–不治疗PTE死亡率25％－30％；–经治疗死亡率可降至2％－8％。静脉血栓形成的危险因素n静脉血栓形成三要

3、素：---血液淤滞---血液高凝---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素n原发性：遗传变异引起–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等n继发性–年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。–血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT–心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素–创伤：15%创伤并发肺栓塞。–肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。–手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。–某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢

4、病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识病理与病理生理nPTE的血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔n栓塞部位–单侧–双侧n肺梗死少见对肺循环血流动力学的影响n机械阻塞对肺动脉压的影响–阻塞20-30%:PAP开始升高–阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高–阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高–阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压–阻塞>85%:出现“断流”征，猝死n神经体液因素对肺循环的影响•反射机制–肺血管反射：导致急性右心衰竭–肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止–肺—

5、冠状动脉反射：心肌缺血坏死–肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭n神经体液因素对肺循环的影响•体液因素–栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。对肺及呼吸功能的影响n肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。n通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。n表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起

6、局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除临床表现n临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性n呼吸困难/气促/劳力性气促n胸痛n咯血n晕厥n休克----肘静脉压监测的重要性n烦躁不安、惊恐n其他，深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征n呼吸频率增加n紫绀n细湿罗音，哮鸣音n胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞n肺野血管杂音n肺实变/肺不张征心血管体征n心动过速n右心扩

7、大征n肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n收缩期喷射性杂音n三尖瓣返流性杂音n右心室奔马律n颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征肺栓塞的转归n肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化n肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果n在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。 动脉血气分析n低氧血症n低碳酸血症nP(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHgü注意

8、检查血气的时机对结果的影