非心脏手术围术期的抗栓桥接管理

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1、GWICC2016］赵全明：非心脏手术围术期的抗栓桥接管理在2016年的第二十七届反城国际心脏病学会议上，来自北京安贞医院心脏中心的赵全明教授以“非心脏手术围术期抗栓桥接管理”为题做了精彩报告。一、抗凝患者的围术期桥接管理1、概念目前临床上主要的长效抗凝治疗选择包括两类，即传统抗凝药华法林与新型口服抗凝药物（NOAC,达比加群、利伐沙班等）。抗凝桥接是指暂时中断口服抗凝药物和引入短效抗凝药物（例如低分子肝素或者普通肝素），以利于手术或者有创操作的进行。目前尚无围术期最佳策略的相关共识。因此，桥接管理策略取决于患者的出血风险、出血后果、停用抗凝药后的血栓风险及后果，以

2、及桥接方案的有效性。2、血栓风险美国胸科医师协会指南推荐，每年血栓事件风险＞10%即可定义为高危患者，年血栓事件风险5%~10%为中危患者，V5%为低危患者。高危患者可以考虑桥接管理，中危患者在非出血高危手术屮可以考虑桥接管理，血栓低危患者无需桥接管理。3、房颤患者血栓风险非瓣膜性房颤患者脑卒屮的风险使用CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分来评估。CHADS2评分中的危险因素包括充血性心衰、高血压、年龄》75岁或糖尿病（各1分），以及卒中或TIA（各2分）。评分0~2分为低危，3~4分为中危，5分及以上为高危。对于有卒屮或TIA病史的患者，或者有其他多个危

3、险因素的，可以考虑桥接管理。当然，瓣膜性房颤属于高危患者。4、静脉血栓•栓塞事件如果近三个月内有静脉血栓（VTE）的患者中断抗凝治疗，复发的概率极高（＞10%）o癌症相关的VTE中断抗凝后攵发的概率达15%,抗磷脂综合症是动脉/静脉血栓的高危人群。上述患者建议抗凝桥接管理。对于三个月以外发生VTE的患者，也建议中等剂量的低分子肝素治疗。5、人工瓣膜手术后患者机械瓣的疗效不如抗凝治疗，发生栓塞和瓣膜血栓的风险分别为4%和1.7%,所以机械瓣膜手术后的患者都应考虑桥接管理。只有主动脉瓣双叶瓣且没有卒中危险因素的患者，被认为是低危患者，可以不接受抗凝桥接管理。6、外科手术

4、相关血栓风险外科手术的性质决定着血栓风险的大小。慢性房颤患者手术后的OR为2.1。神经外科手术后（OR2.9）和血管外科手术（OR2.4）风险较高；冠脉搭桥术（0R1.4）和瓣膜外科术后（OR1.3）风险较低。CHADS2评分是卒中的独立危险因素。百万妇女研究发现，与非手术患者相比，住院手术VTE增加70倍（競关节和膝关节手术增加220倍，癌症手术增加96倍）。7、围术期抗凝的桥接方案华法林抗凝患者：低分子肝素和普通肝素。建议常规使用低分子肝素（肾脏排泄），但肾功能不全者应使用普通肝素；NOAC：利伐沙班、达比加群、阿哌沙班。停用，无需使用其他药物。华法林抗凝缺血高

5、危患者围术期桥接管理术前5天术前4或3天术前2天术前1天手术当天最后一次给药停用华法林检杳INRo>2时给予□服维生素K,距2天时复查；1.2-2.0时给予口服维生素K,距1天时复查；启动达肝素钠100U/kg治疗，2次/天；<1.5时启动达肝素钠100U/kg治疗，2次/天距2天时INR>1.5,复查INR,仍>1.5时给予lmg维生素K；早上（术前24小时）最后一次给予达肝素钠100U/kg治疗若前一天INR>1.5,则楡杳INR术后缺血高危患者的管理手术当天术后1天2天术后3天4天术后5天术后6天术后6~8小时按照患者体重给予达肝素钠治疗，［次/天使用常规量华

6、法林，继续达肝素钠治疗使用常规量华法林，达肝素钠给药增加至2刘天使用常规量华法林，达肝素钠剂量増加至100U/kg,2次/天，继续使用育至INR>2.0&急诊手术抗凝桥接管理华法林的抗凝作用可以使用维生素K、凝血酶原复合物（PCC）和新鲜冷冻血浆进行拮抗。NOAC作用更加可靠，可预测性强，但是没有拮抗剂。NOAC的桥接管理药物手术类型肌酹清除率ml/min术前4天术天术天术天手术当天利伐沙班大型>30停用15~29.9停用1小型>30停用15~29.9停用1达比加群大型>50停用30~50停用1小型>50停用30~50停用1阿哌沙班大型>50停用15~50停用1小型

7、>50停用15~50停用1二、抗血小板治疗者的围术期桥接抗血小板药物包括阿司匹林与ADP受体扌吉抗剂，例如嗟氯匹定、氯毗格雷、普拉格雷及替格瑞洛。1、抗血小板药物阿司匹林、氯毗格雷等对血小板功能的抑制是不可逆的。需要通过补充新生血小板来恢复功能，这个过程需要7T0天。新型抗血小板药物替格瑞洛对血小板的抑制是可逆的。抗血小板药物药代动力学阿司匹林氯毗格雷普拉格雷替格瑞洛作用方式环氧合酶抑制剂ADP拮抗剂ADP拮抗剂ADP拮抗剂1可逆性否■否否■是负荷量（mg）32560060180维持量81mgOD75mgOD10mgOD90mgBD前体药否是是是术前停用时间5天