择期非心脏手术患者围术期风险管理

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1、择期非心脏手术患者围术期风险管理Managingperioperativeriskinpatientsundergoingelectivenon-cardiacsurgery重大手术患者的围术期管理日益被认为是一个影响公众健康且需求严重缺乏的领域。由于高龄、合并症或者手术的复杂性等因素，约15%的住院手术患者并发症风险高，如肺炎或心肌梗死。高危手术患者占所有围术期死亡的80%。由于手术量以及相关不良影响大，非心脏手术是导致死亡和致残的重要原因。每年全球共实施约2亿5000万例大手术。贫困国家手术量的增长随国民生产总值的

2、增长而增加。假设住院病死率为1%，每年世界范同内有250万患者的死亡与非心脏手术相关，而并发症的发生至少为病死率的5倍。发生术后并发症的患者通常会面临功能受限和长期生存时间减少的风险。各医院间病死率的不同提示术后生存率提高的潜力与需要。但是，病死率差异的原因尚不清楚，因而较难制定有效的计划。我们回顾分析了临床研究、综述和实践指南中有关重大手术患者围术期优化的证据。为何会发生术后并发症？由手术或麻醉技术失败引起的不良事件已受到了关注和研究，但是较手术量来说其并不常见。而大多数患者术后并发症的发生一定程度上与手术创伤相关的

3、生理、内分泌和炎性改变相关。常见的轻微不良反应包括暂时性疼痛和无法活动，但也可发生严重甚至致命的并发症(框图1)。术后并发症的严重程度、持续时间和结局由手术指征、组织损伤及患者因素（如年龄和合并症）复杂相互作用所决定。影响术后转归的慢性疾病包括糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及营养状况不良。部分患者术后并发症的诊断是明确的，如肺炎或心肌梗死。许多患者术后出现非特异性一个或多器官损伤。围术期脏器功能损伤会降低长期生存率，但其危害并未严重到可以定义为并发症或需要重症监护治疗。如何预测术后并发症？流行病学证据提示临床医生常

4、常不能识别并发症高危患者以及未能对患者进行围术期治疗的分级（按照指南的定义）。大型流行病学研究显示，在英国少于三分之一的高危患者术后转入重症监护病房。由于大多数死亡发生于高危人群，术前识别此类患者有助于改善围术期医疗质量。向患者提供更清晰的关于风险的信息，可改变患者的决定或者改变外科大夫关于手术的建议。围术期风险评估最简单的方法包括识别下列危险因素：如年龄>65岁、合并症以及大手术等因素。在英国，非心脏手术患者住院总病死率为1.9%，但是年龄>65岁的患者病死率为3.8%，合并心衰和糖尿病的患者，病死率升高3～5倍。然

5、而，高危患者围术期处理的专家意见和实践指南中指出，用已知的危险因素对患者进行筛选并不会改善围术期治疗。美国心脏病学学院（AmericanCollegeofCardiology）/美国心脏协会(AmericanHeartAssociation)的指南通过运动能力对患者进行分级，重点对那些最可能受益的患者进行围术期干预。由于受方法学的限制，且关于术前评估的研究均为小规模研究，故何种干预措施有效仍不清楚。一项大型回顾性研究提示，通过心肺运动测试(CPET)或多巴酚丁胺负荷超声心动图等无创性心脏负荷测试进行围术期风险评估，可改

6、善高危非心脏手术患者的一年生存率。这可能与检查结果导致临床治疗的升级相关。CPET的应用，即在功率自行车运动的同时进行同步的呼吸量测定以提供心肺功能指数（图1），应予特殊的关注。CPET诊断的运动耐力差与术后并发症的发生率和病死率升高相关。多个小规模研究支持CPET应用，但仍缺乏对CPET预测精确度的大规模肓性研究。因此，该测试风险分级的最佳阈值及总临床有效性仍不清楚。目前，很少有医院拥有足够的资源对每一名合适的患者提供CPET或其他心脏负荷试验。另一个方法是首先对所有患者进行简单的客观测试，以确定需要进一步检查的患者

7、。一种新的技术是测量术前血清中的生物标志物。与临床数据相结合，可以进行基础的风险评估（低危、中危或高危）。这些信息将指导进一步的临床评估和诊断性检查的应用。有希望的候选标志物包括B型钠尿肽、通过血肌酐估算的肾小球滤过率以及心肌肌钙蛋白。这些生物标志物反映了可导致术后并发症发生的已有器官损伤的水平。一篇系统性综述确定了B型钠尿肽用于预测短、中期术后结局的潜力。然而，大多数支持生物标志物用于风险评估的证据均来源于单中心的研究，且临床应用受限。其他不确定性包括预测的精确度以及风险分级的最佳阈值。大型国际性试验拟探索最佳的围术

8、期风险评估方法。所有患者接受简单的初步术前筛查（如年龄、手术类型、血清生物标志物以及临床风险评分）。评估后，低危组患者将尽早接受手术，而情况复杂的患者则需行进一步评估。这将改善患者的选择、制定个体化治疗方案，同时能使术后医疗资源得到最合理应用。哪些干预可以预防术后并发症？近期围术期医学的发展集中于服务的分配与组织，及采取特定医疗干