冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理李浪课件

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1、第四届西部长城心脏病学会议李浪主任医师，教授，博士生导师。广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院心内科主任、广西医科大学第一附属医院科研部部长。现任卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任、广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任；中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员、《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《岭南心血管病杂志（英文版）》、《中国组织工程与临床康复杂志》、《中国循证医学杂志》等杂志编委。冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理李浪广西心血管病研究所广西医科大学第一附属医

2、院前言两个临床棘手难题引起极大关注1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作的广泛应用，其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据ESC2009的报道：非心脏手术中发生心脏死亡的机率为0.5~1.5%；非致死性心脏并发症为2.0~3.5%；欧盟成员国每年因外科手术死于心脏并发症者约20万人2、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2008年《CHEST》发表“美国胸科医师学会临床实践指南，第8版（ACCP8）”，以及ESC2009年发表“非心血管手术围手术

3、期的处理指南”对之提出指导性建议正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗--背景心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。北美250万房颤或人工瓣膜病人中，每年就有近25万（10%）需手术挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险难点：（1）错综复杂、瞬息万变---“一子错、满盘皆落索”（2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较各种策略（如用与不用过

4、渡性抗凝治疗、小手术时停与不停VKA）之间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是否真正有效和安全，处理需要十分小心正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCI后非心脏手术血栓风险术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则PCI后外科手术需平衡两大风险血栓风险出血风险术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗

5、血小板药短效抗血小板制剂IV术后早期恢复抗血小板治疗支架术后早期非心脏手术增加MACE风险JACC2007;49:122-124早期:BMS后1个月内;SES后3个月内,PES后6个月内BMSDESCrudenNL,ACC2008AllP<0.05AllP<0.05苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心脏手术与PCI距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件PCI后需行非心脏手术植入时间<6周植入时间≥6周植入时间≥1年植入时间<1年高危高危支架类型?DESBMS血栓

6、高危因素低危无中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382PCI后非心脏手术血栓风险评估PCI后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径<3.0mm长支架(>18mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382接受抗凝药物患者的术前处理1、建议在手术前5天停用VAK，以便有充分的时间让INR恢复正常(1B)2、如果在手术前1~2

7、天INR仍然升高（≥1.5），建议给以口服低剂量VitK（1~2mg），使INR恢复正常(2C)3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡性抗凝治疗”正在使用VitK拮抗剂（VAK）治疗的患者，包括机械心脏瓣膜/心房纤维颤动/深静脉血栓的患者，如果需要接受手术/介入干预高度风险者给以治疗剂量的sc.LMWH./iv.UFH,(1C)中度风险者给治疗剂量的sc.LMWH./iv.UFH,或者低剂量的sc.LMWH.(如达肝素5000IUqd.或者UFH5000IUbid.)(2C)低度风险者给以低剂量

8、的sc.LMWH.或者不给过渡性抗凝治疗.(2C)“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S在手术前24小时给以最后一次sc.LMWH.剂量应为每天总剂量的一半(1C)给以治疗剂量iv.UFH的病人，建议在手术前4小时停用iv.UFH(1C)接受抗血小板药物患者的术前处理原则：因为手术/介入干预需要暂时停用Aspirin或氯吡格雷的患者，建议在手术前7~10天开始停药（2C）--对于接受抗血小板治