2011esc-esa血脂异常管理指南解读

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1、2011ESC/ESA血脂异常管理指南解读随着胆固醇与冠状动脉粥样硬化相关性的明确，以及他汀类药物降低心血管事件的明确获益，他汀类药物已成为冠心病一、二级预防的基石。2011年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南，新指南荟萃了近年来关于血脂研究的最新成果，为临床实践提供了更加具体而实用的指导。突出了危险分层对治疗的指导意义2011ESC/EAS血脂指南最大的亮点是突出强调了根据危险分层指导治疗策略。指南明确提出，血脂达标值要因危险分层不同而有所差异，仅仅根据达到正常范围不能很好地降低导致卒中、冠心病、心肌梗

2、死（MI）的危险因素，或者再发MI、卒中等心血管疾病（CVD）的几率；指南建议采用SCORE评分系统将罹患CVD的危险性分为极高危、高危、中危或低危，并以此指导治疗策略的制定。2011ESC/EAS血脂指南对血脂异常的危险分层见表lo极高危人群的定义范围明显拓宽，其中CVD的定义再次明确,包括通过有创或无创性检查（如冠状动脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性MI、急性冠状动脉综合征（ACS）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）及其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病。而NCEPATPI

3、II指南将极高危人群定义为CVD合并以下情况之一：（1）多个主要危险因素（特别是糖尿病）；（2）严重或难以控制的危险因素（特别是持续吸烟）;（3）代谢综合征（特别是TG2200mg/dl+非HDL-C^130mg/dl,同时HDL-C<40mg/dl）,以及ACS患者。《2007中国成人血脂异常防治指南》则仅将ACS或缺血性CVD（包括冠心病和缺血性脑卒中）合并糖尿病者作为冠心病极高危人群。有重要临床意义的血脂成分包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯等。血脂升高的类型也不尽相同，因此，治疗所针对的目标也多种多

4、样，但LDL-C仍是首要目标。2011ESC/EAS指南推荐，血脂治疗管理的首要目标是控制LDL-Co指南还推荐了调脂治疗的次要目标，特别是混合型血脂异常、2型糖尿病（2DM）、代谢综合征或慢性肾脏病（CKD）患者,除控制LDL-C达标外，也应将非HDL-C和载脂蛋白B（ApoB）列为次要治疗目标。低HDL-C和CVD风险相关，但目前缺少有效的升高HDL-C手段，而且治疗的目标值也不明确，因此尚无法将其作为干预目标。2011年，ESC/EAS血脂指南进一步明确下调了各危险分层患者的LDL-C目标值(见表2)。这意味着临床实践中需要更加严格地控制LDL-C水平，即

5、便是稳定型心绞痛患者，LDL-C目标值也要达到1.8mmol/L以下。2011ESC/EAS血脂指南建议，除低危患者外，只要LDL-C大于2.5mmol/L者均应积极尝试调整饮食、运动等生活方式。2011年ESC/EAS血脂指南强调以下情况应积极采用他汀类药物治疗：(1)低危患者LDL-C大于4.9mmol/L.中危患者LDL-C大于2.5mmol/L,生活方式干预无效时；(2)ACS患者(无论其基线LDL-C水平如何)；(3)稳定型冠心病、2型DM、卒中患者LDL-CN1.8mmol/L(70mg/dl)时。PROVEIT、TNT、4S、LIPID、CARE等

6、临床试验结果显示,即使2011年ESC/EAS指南更加细化而具体，针对不同的临床情况给出相应的治疗建议。这些不同的临床情况包括年龄、性别、家族性血脂异常、代谢综合征、DM、ACS、PCI、合并心力衰竭、合并瓣膜病、合并自身免疫性疾病、器官移植、周围动脉疾病、脑卒中、HIV感染以及合并肾脏疾病。具体建议如下：1ACS和PCIACS患者入院后1〜4天内，即应开始强化他汀治疗。LDL-C治疗目标值为＜1.8mmol/L(70mg/dl)oPCI术前短期他汀治疗即可降低MI的发病率;同时，ARMYDA研究结果显示，即使术前长期服用他汀类药物如阿托伐他汀负荷治疗，也能降低

7、围术期MI发生率。药物潜在的不良反应，尤其是对于老年人，或存在肝、肾功损害以及联合其他药物时。治疗4〜6周需要复查血脂,评估治疗达标情况和用药安全问题，以有的放矢地调整他汀类剂量。