解读指南个体化管理血脂异常

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1、深入解读最新指南规范管理血脂异常患者成都市第三人民医院唐炯2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊途同归，五点共性强调降低ASCVD风险为干预目的强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要

2、手段强调临床决策应以患者为中心ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVD2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或

3、其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,et

4、al.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.未见获益HPS2-Thrive烟酸AIM-High烟酸ILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapib以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*荟萃分析：涵括58个RC

5、Ts，总计76,359名患者.缺血性心脏病及非致死性心梗患者使用他汀时间越长，越是受益！Lancet.2012;380(9841):581-90.*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者.安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值以LDL-C或非HDL

6、-C目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:1

7、0.1016/j.jacc.2013.11.002.2013AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治疗：无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.5%）治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原则：