慢性粒细胞白血病伊马替尼治疗中耐药监测的研究

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1、硕士学位论文慢性粒细胞白血病伊马替尼治疗中耐药监测的研究硕士研究生：欧阳昭指导教师：刘晓力摘要背景与目的：慢性粒细胞白血病(chronicmyeloidleukemia,CML)是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。第9号与第22号染色体相互易位形成的Ph染色体是CML的肿瘤恶性克隆标志。这种染色体平衡易位导致9q34上的c-Abl原癌基因与22qll上的Bcr(breakpointclusterregion)基因断裂后并置，形成新的融合基因Ber-Abl，后者编码的P210B盯'Abl蛋白具有持续激活的蛋白酪氨酸激酶(proteintyrosinekinase，P

2、TK)活性。P210B。“M蛋白通过催化其自身和底物蛋白上特定位点的酪氨酸残基过度磷酸化，导致多条信号传导通路异常，从而引起细胞增殖过度、分化受抑、凋亡减少、黏附性异常。因此，Bcr-Abl被认为是CML发病的根本原因及治疗靶点。P210B。m1蛋白的竞争性抑制剂伊马替尼使CML的治疗取得了重大突破。2006年IRIS(InternationalRandomizedStudyofInterferonVSSTl571)研究报道，初诊慢性期(chronicphase，CP)CML患者经伊马替尼治疗5年后，约7％进展至加速期(advancedphase，AP)或急变期(bl

3、astcrisis，BC)，CML相关死亡率仅5％。虽然伊马替尼在CP．CML的治疗中获得了显著的疗效，但相当一部分患者，尤其是AP和BC患者出现了原发或继发性耐药。伊马替尼耐药的机制是复杂的，主要包括以下五点：1、Abl激酶区基因的点突变；2、Bcr／Abl基因扩增及表达增加；3、MDR-1基因的高表达；4、a1．酸性糖蛋白作用；5、其它蛋白激酶(如中文摘要SRC激酶家族成员LYN、lick等)异常激活等。目前认为，Abl激酶区基因点突变所致的P210Bcf舢’蛋白激酶重新激活是引起耐药的重要原因，在耐药患者中的检出率为30％．90％。2006年GIMEMA工作组对

4、370例CML患者的点突变分析发现，AP、急性髓系变和急性淋系变患者点突变率分别为52％、75％和83％。已检测到的突变类型有70多种，涉及50余种氨基酸的改变，可发生在P．环、A．环、催化区或两者之间的接触位点(如T315，F317)。其中P．环、1"3151和M35lTⅣ突变最常见，发生率约为600／0,-85％。点突变引起Abl激酶氨基酸的改变，通过直接阻断伊马替尼与Abl激酶的结合或者防碍Abl激酶失活构象的形成，干扰药物与靶位点的结合，最终导致耐药的发生。此外，不同点突变还可通过改变P210B耥1蛋白的生物学特性和转化的潜能，影响预后。部分耐药患者，即使利用

5、高敏感检测手段，如等位基因特异性寡核苷酸聚合酶链式反应(ASO．PCR)，仍不能检测到点突变。对于该类患者，可能存在基因扩增、转录增强、MDR基因高表达等其它因素导致P210＆r-Abl蛋白再激活，或其它蛋白激酶异常激活引起的非P210B汹1蛋白依赖性机制。Bcr-Abl融合基因转录水平增高也是伊马替尼耐药的主要机制。在疾病复发前融合基因转录水平呈上升趋势。因此，监测CML患者在伊马替尼治疗过程中体内Bcr-Abl转录水平的变化，可以使临床医师在血液学或细胞遗传学复发前进行早期预测，及时采取治疗干预，如提高药物剂量或应用其它分子靶向抑制剂，可以逆转部分患者的疾病进展或

6、耐药。此外，Bcr-Abl融合基因表达水平的下降程度是疾病转归的重要预后因素。伊马替尼治疗12m后获得主要分子学缓解(MMR)的患者，即Bcr-AblrnRNA表达水平较治疗前下降≥3】09以上者，无疾病进展生存(PFS)率及长期生存率明显高于未达此标准者。治疗18m未获得MMR的患者可认为疗效不佳，需考虑调整治疗。近年来，实时定量逆转录PCR(RQ．PCR)技术以其敏感、定量、快速的特点被广泛用于Bcr-Abl融合基因表达水平的分析。在伊马替尼治疗过程中，通Ⅱ硕士学位论文过RQ-PCR监测患者Bcr-AblmRNA表达水平已成为评价分子学反应、检测微小残留病必不可少

7、的指标。另外，Bcr-Abl转录水平的增高也可预测继发耐药，并作为耐药患者迸行点突变检测的指征。在NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)和欧洲白血病网建立的CML治疗及疗效评价指南中，提出对伊马替尼的疗效进行多方面的分子监测，建议CML患者在伊马替尼治疗过程中，定期行骨髓细胞遗传学、染色体荧光原位杂交(Fluorescenceinsituhybridization，FISH)检测、Bcr-Abl转录水平的RQ．PCR检查，了解患者是否发生获得性克隆演进、基因扩增或转录增强。值得关注的是，2007年NCCN推荐