双绒毛膜囊双胎早孕期发育不均衡性的超声的的研究

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1、北京协和医学院硕士研究生学位论文前言近年来，随着孕妇年龄的增加及辅助生殖技术的广泛应用，双胎妊娠的发生率逐年增加。目前双胎妊娠的发生率是1％～2％【1】，其引起的流产、早产、妊娠并发症及不良围生期结局的增加逐渐受到关注【1弓】。双胎之间发育是否均衡、是否存在差异也是逐渐引起关注的问题。广义的双胎不同一性(twindiscordance)是指双胎在生长发育、基因型和表型中的不一致；双胎之一胎死宫内而另一胎存活也属双胎不同一性的范畴，因为一胎死亡可能是严重的发育不一致的结果。而狭义的双胎不同一性是指双胎间出生体重差异大于25％【4。8J，其发生率在1

2、0％～30％。既往研究表明：出生体重差异<25％的双胎较少合并病理性妊娠，而出生体重差异／>25％的双胎出现围产期死亡、先天畸形、严重颅内出血、大脑发育不良、脑室周围白质软化、小于胎龄儿、新生儿窒息、呼吸窘迫等并发症的风险明显升蒯9‘16】。双胎间出生体重差异的程度是影响胎儿预后的独立指标，其决定了围生期胎儿的预后甚至成年后某些疾病的发生率【4忍17,18】。因此，在分娩前通过有效的超声指标预测双胎出生体重不同一性，对于评估预后和及时的临床处理至关重要。超声作为一种无创性的检查方法，是目前产前评估双胎妊娠的主要方法[3，19,201。用超声评价双

3、胎妊娠出生体重不同一性已有15年历史。中晚孕期产前超声预测双胎出生体重不同一性是有效可行的。早期研究仅采用双顶径(biparietaldiameter，BPD)的差异预测出生体重差异：Leveno掣21】发现，若双胎间BPD差≥5mm，双胎之一宫内发育迟缓的风险增加；而BPD差>6mm时，胎儿死亡率可高达20％。但单一指标预测双胎出生体重不同一性的敏感性低而假阳性率高，故很难应用于临床。以后学者开始联合使用BPD和腹围预测双胎妊娠出生体重不同一性，其敏感性和特异性分别提高至62％和98％。而近期的研究应用Hadlock公式【22

4、，基于头围、腹围

5、、股骨长等3个生物学参数估算胎儿估计体重(estimatedfetalweight，EFW)，并以此来预测双胎出生体重不同一性，减少了采用单个指标预测导致的偏差，预测效果有了进一步提高。随着胎儿医学的发展，胎儿的许多异常情况在早孕期即可得以发现【2引。妊娠早期11+0一-'13+6周头臀长(crown．rumplength，CRL)钡,U量及胎儿颈项透明层厚度(nuchaltransllucency，NT)测定已经成为产前检查的常规项目【24I，HNJL,L：,率(heartrate，HR)和最大羊水深度(deepestverticalpocke

6、ts，DVP)的测量也是早孕期超声检查的重要内容。对于双胎妊娠，如一胎明显小于另一胎，则可考虑其中一胎早孕期发育迟缓，而其出现先天畸形和染色体异常的发生率相应增加【2暑26J。在单绒毛膜囊双胎妊娠，若早孕期双胎CRL差值≥12mm或双胎间羊水量有明显差异(一胎DVP≤北京协和医学院硕士研究生学位论文3cm，而另一胎DVP≥5cm)，则其出现双胎输血综合征、双胎之一发育迟缓或胎儿宫内死亡的风险增加。故正常双胎妊娠的胎儿各超声参数是否在早孕期就出现差异、该差异的程度如何、与何种因素有关、以及早孕期胎儿发育的不均衡性是否可以预测出生体重差异等都是我们需

7、要关注的问题。在已有的文献报道中，对早孕期双胎发育不均衡性的评估差异很大【25，27】。其中涉及的原因可能包括：病例数较少，存在疑难病例转诊所致的选择性偏倚；未将单绒毛膜囊双胎和双绒毛膜囊双胎分别分析，不能避免胎盘血管吻合支对单绒毛膜囊双胎早孕期生长发育的影响。同时，既往研究多为分析早孕期双胎间CRL差异【7，271，但是对于早孕期NT、HR、DVP差异的研究较少。因此，本研究期望在双绒毛膜囊双胎妊娠中，研究早孕期双胎之间CRL、NT、HR、DVP等测值的不均衡性及其与孕周、受孕方式及胎儿性别之间的关系，并进一步分析早孕期双胎发育的不均衡性与出生

8、体重不同一性的关系。2北京协和医学院硕士研究生学位论文25679．10．111213．14．参考文献Salomon，L．J．andY．Ville，Twin—to—twintransfusionsyndrome：diagnosisandtreatment．BullAcadNatlMed，2008．192(8)：P．1575-86；discussion1586-7．Pasquini，L．，R．C．Wimalasundera，andN．M．Fisk，ManagementofothercomplicationsspecifictomonoChorioni

9、Ctwinpregnancies．BestPractResClinObstetGynaecol，2004．18(4)：P．577—99．