ⅳ、ⅴ级颅内动脉瘤破裂急性期血管内治疗的可行性分析

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1、万方数据大连医科大学硕士学位论文IV、V级颅内动脉瘤破裂急性期血管内治疗的可行性研究硕士生姓名：李仁鹏指导老师：许友松专业名称：神经外科学前言颅内动脉瘤(IntracranialAneurysm)破裂出血最常见的表现就是自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)，也可合并颅内血肿甚至脑疝。SAH中85％是由颅内动脉瘤破裂所致，致死致残率高⋯。病情的轻重取决于动脉瘤部位、破口大小、出血速度及出血量等因素。颅内动脉瘤根据病变大小、位置的不同和其有无破裂出血而产生不同的临床

2、表现，通常表现为头疼、头晕、恶心、呕吐及神经系统功能障碍和SAH等等。确诊方式主要包括：(1)腰椎穿刺术：当怀疑患者颅内动脉瘤破裂时，可进行腰椎穿刺检查，但对于颅内压较高及怀疑发生脑疝的患者来说，腰椎穿刺术可加重患者病情，同时腰椎穿刺术也可能引起动脉瘤二次破裂，因此腰椎穿刺术对于SAH的诊断已较少应用于临床。(2)头颅CTA：头颅CTA是一种无创的检查，具有方便、快速、创伤小等优点，可以显示颅内各层结构，同时头颅CTA可进行多角度血管重建，更加有利于颅内动脉瘤的定位及确诊，对于日后的手术方式选择及患者

3、术后复查也有很高参考价值。但头颅CTA也有其缺点，对于微小颅内动脉瘤显影不清晰，易造成误诊进而影响治疗晗1。(3)MRA：MRA作为生物磁自旋成像技术，除了具有CTA的优点之外，对于微小动脉瘤的检出率也更加敏感，同时实现了无创造影。但因其操作时间较长、价格昂贵、患者病情不允许等条件使MRA很难应用于急性期颅内动脉瘤破裂的患者。(4)数字血管造影(DigitalSubtractionAngiographyDSA)：DSA作为诊断颅内动脉瘤的“金标准”，已经被广大学者所接受b1。虽然DSA是一项有创检查，

4、但是对于头颅CTA及MRA不能确诊的动脉瘤，进行DSA检查时非常必要的，因为DSA以直观的方式显示出动脉瘤的位置、大小、形态、及血流动力学的改变，而不是靠计算机模拟成像，因此DSA可以提高动脉瘤的检出率，同时对于治疗方4万方数据大连医科大学硕士学位论文式的选择及对患者预后评估起到了至关重要的作用。目前最常用的颅内动脉瘤分级方法为Hunt—Hess分级法H1，该方法可以对患者的手术风险评估和患者病情状况提供帮助。Botterel1等(1958)将病人的症状和体征分为五个级别，用以估计患者的手术风险及预后

5、：I级无临床症状，或有轻微头痛及轻度颈强直。II级中、重度头痛，颈强直，无其他神经功能缺失，除外颅神经麻痹。III级倦睡，意识模糊，或轻微局灶性神经功能缺失。IV级木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。V级深昏迷，去脑强直，濒死状态腩1。Hunt—HessIV和V级称为高级别颅内动脉瘤。对于I～III级颅内动脉瘤破裂出血的患者进行早期手术治疗已经达成共识，而对于分级为IV～V级的患者，由于病情危重，大多数专家及学者不主张盲目进行手术治疗，而应等到患者病情稳定后进行C

6、T血管造影(CTangiography，CTA)或者数字血管造影术(digitalsuba’actionangiography，DSA)检查后进行进一步治疗。但在临床上此类患者常常起病凶险、病情进展迅速，生命体征极不稳定，很大几率在入院24～48h内出现呼吸、循环的衰竭，进而导致极高的死亡率。目前，血管内栓塞技术对于治疗颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的患者已经很成熟，但对于部分病情异常危重的高级别颅内动脉瘤患者来说仍然具有较高风险，这类患者常因脑血管痉挛、术中动脉瘤再次破裂、术后脑积水及脑梗塞导致病情加

7、重⋯，因此无论是开颅夹闭术还是血管内栓塞，在临床上都是一种挑战。材料与方法1．材料：1．1一般资料我院自2012年8月一2014年4月间，先后收治24例诊断为SAH的患者，并对患者进行Hunt—Hess分级，得出IV级患者18例，V级患者6例。24例患者均以急诊入院，经CT检查提示蛛网膜下腔出血，后经CTA，MRA，DSA等证实其中前交通动脉动脉瘤7例，大脑中动脉动脉瘤5例，颈内动脉动脉瘤9例，后交通动脉动脉瘤3例。24例患者动脉瘤的直径范围为5～2l咖，其中10～18innl者12例，<10mm者8

8、例，>20mm者4例。1．2病例分组按照患者是否于急性期行血管内治疗分为两组：(1)急性期行血管内治疗万方数据大连医科大学硕士学位论文患者12例；(2)非急性期行血管内治疗患者12例。其中急性期进行血管内治疗患者共12例，恢复良好者8例，占66．7％；植物状态生存者3例，占25％；死亡患者1例，占8．3％。非急性期进行血管内治疗患者共12例，恢复良好者2例，占16．7％％；植物状态生存者4例，占33．3％；死亡患者6例占50％。2．方法：2．1影像学检查