颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展

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1、颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展　　【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展　　颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm,AN）是一种常见的危害人类健康的疾病，AN破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中AN占85%〔1〕，AN破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症，具有较高的死亡率和致残率〔2〕，其治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步，其适应症越来越广，效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研究表明，血管内

2、治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭〔3〕，这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。　　1颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应症及治疗时机　　1.1随着血管内技术的进步，特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了突破性进展。近年来球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应症更加拓宽。目前认为适应症主要有：①颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；②梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；③手术夹闭失败者或夹闭后复发者；④全身情况不允许（如H

3、untHess分级IVV级）或患者拒绝开颅者；⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤更是血管内栓塞治疗的最佳适应症。而且血管内治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。　　1.2颅内动脉瘤破裂后可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，也可加重症状性脑血管痉挛，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗，对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期，超早期进行，所谓"超早期"是指在动脉瘤破裂导致SAH后24

4、h内进行〔4〕。在第一次出血后的24～48h内，约10%的动脉瘤可能再破裂出血，同时在出血后24h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放很少，不至引起血管痉挛，如果等到3d后血凝块溶解及血红蛋白释出，出现脑血管痉挛，无疑会大大增加微导管在血管内推进的难度，增加动脉瘤栓塞的困难和危险。Laidlam以下的动脉瘤，Lenhart等〔9〕报道3DCTA能很好的显示动脉瘤形态、瘤颈及瘤底、动脉瘤内的附壁血栓只有3DCTA才能显示。3DCTA对脑动脉瘤的敏感性、特异性分别为97.3%及100%。3DCTA对无症状的未破裂动脉瘤及破裂出血后的动脉瘤均是较好

5、的检查方法。　　2.4经颅彩色多普勒超声（TCCS）诊断技术TCD在监测，诊断脑血管痉挛并指导治疗方面有重要价值，通过TCD监测可以及早发现无症状脑血管痉挛，现在多主张蛛网膜下腔出血确诊后立即行TCD检查。随着彩色编码技术的出现，彩色多普勒技术应运而生，将其与切面超声成像及频谱多普勒相结合，即形成了经颅彩色多普勒超声（TCCS）。TCCS的应用弥补上TCD的不足，可直观、实时、动态显示脑底动脉的形态、走行及动脉瘤等病灶，极大地丰富了颅脑超声诊断的信息量，一定程度上满足了检查、诊断的需要。新开发使用的超声造影剂微泡直径小于红细胞，经静脉注射后

6、可达到颅内血管，从而增强多普勒信号，对oret等提出应用瘤颈重塑形（remodeling）技术治疗宽颈动脉瘤，疗效可靠，近来支架结合GDC治疗宽颈，梭形，夹层动脉瘤均取得了满意的结果〔14〕。　　　　除了技术改进之外，人们开始研制能提高动脉瘤栓塞致密度，减少并发症的弹簧圈，在普通GDC之后，又出现了超柔软和抗解旋GDC，第4代GDC则在解脱装置方面进行了改进，通过特殊解脱装置使电流局限于解脱区，大大缩短了解脱时间。新一代机械解脱弹簧圈（DCS），材料改为铂金，解脱装置也进行了改进，包括反旋解脱，水压解脱等，其柔韧性和可控性也有提高；另一种电

7、解可脱卸弹簧圈（EDC）可以多点解脱，解决了GDC填塞过程中尾端遗留载瘤动脉的问题，Guglielmi于1998年2月在脑血管外科会议上公布了3DGDC的体外体内实验结果，并得出结论：3DGDC作为填塞宽颈动脉瘤的"第一枚"弹簧圈有重要作用〔15〕。这种3DGDC看上去是在宽颈动脉瘤内提供了一种固有的稳定的框架，从而能够继续填塞普通GDC。新一代GDCMatrix是共聚物涂层的铂金弹簧圈，共聚物是聚乙二醇-聚乳酸（polyglycolicpolylacticacid,PGLA）其体积占弹簧总体积的70%，在90d内可在体内完全吸收〔16〕。

8、Matrix同老一代GDC相比有以下特点：①致血栓能力强；②增加了成熟的动脉瘤内的结缔组织的数量；③增加了瘤颈部组织的厚度；④可减小动脉瘤的体积，而对载瘤动脉直径无影响。另一种水