颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展

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1、颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展　　【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展　　颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm,AN）是一种常见的危害人类健康的疾病，AN破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中AN占85%［1］，AN破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症，具有较高的死亡率和致残率［2］，其治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步，其适应症越来越广，效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研

2、究表明，血管内治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭［3］，这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。　　1颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应症及治疗时机　　1.1随着血管内技术的进步，特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了突破性进展。近年来球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应症更加拓宽。目前认为适应症主要有：①颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；②梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；③手术夹闭失败者或夹闭后复

3、发者；④全身情况不允许（如HuntHess分级IVV级）或患者拒绝开颅者；⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤更是血管内栓塞治疗的最佳适应症。而且血管内治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。　　1.2颅内动脉瘤破裂后可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，也可加重症状性脑血管痉挛，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗，对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期，超早期进行，所谓

4、"超早期"是指在动脉瘤破裂导致SAH后24h内进行［4］。在第一次出血后的24～48h内，约10%的动脉瘤可能再破裂出血，同时在出血后24h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放很少，不至引起血管痉挛，如果等到3d后血凝块溶解及血红蛋白释出，出现脑血管痉挛，无疑会大大增加微导管在血管内推进的难度，增加动脉瘤栓塞的困难和危险。Laidlam以下的动脉瘤，Lenhart等［9］报道3DCTA能很好的显示动脉瘤形态、瘤颈及瘤底、动脉瘤内的附壁血栓只有3DCTA才能显示。3DCTA对脑动脉瘤的敏感性、特异性分别为97.3%及100%。3D

5、CTA对无症状的未破裂动脉瘤及破裂出血后的动脉瘤均是较好的检查方法。　　2.4经颅彩色多普勒超声（TCCS）诊断技术TCD在监测，诊断脑血管痉挛并指导治疗方面有重要价值，通过TCD监测可以及早发现无症状脑血管痉挛，现在多主张蛛网膜下腔出血确诊后立即行TCD检查。随着彩色编码技术的出现，彩色多普勒技术应运而生，将其与切面超声成像及频谱多普勒相结合，即形成了经颅彩色多普勒超声（TCCS）。TCCS的应用弥补上TCD的不足，可直观、实时、动态显示脑底动脉的形态、走行及动脉瘤等病灶，极大地丰富了颅脑超声诊断的信息量，一定程度上满足了检

6、查、诊断的需要。新开发使用的超声造影剂微泡直径小于红细胞，经静脉注射后可达到颅内血管，从而增强多普勒信号，对oret等提出应用瘤颈重塑形（remodeling）技术治疗宽颈动脉瘤，疗效可靠，近来支架结合GDC治疗宽颈，梭形，夹层动脉瘤均取得了满意的结果［14］。　　　　除了技术改进之外，人们开始研制能提高动脉瘤栓塞致密度，减少并发症的弹簧圈，在普通GDC之后，又出现了超柔软和抗解旋GDC，第4代GDC则在解脱装置方面进行了改进，通过特殊解脱装置使电流局限于解脱区，大大缩短了解脱时间。新一代机械解脱弹簧圈（DCS），材料改为铂金

7、，解脱装置也进行了改进，包括反旋解脱，水压解脱等，其柔韧性和可控性也有提高；另一种电解可脱卸弹簧圈（EDC）可以多点解脱，解决了GDC填塞过程中尾端遗留载瘤动脉的问题，Guglielmi于1998年2月在脑血管外科会议上公布了3DGDC的体外体内实验结果，并得出结论：3DGDC作为填塞宽颈动脉瘤的"第一枚"弹簧圈有重要作用［15］。这种3DGDC看上去是在宽颈动脉瘤内提供了一种固有的稳定的框架，从而能够继续填塞普通GDC。新一代GDCMatrix是共聚物涂层的铂金弹簧圈，共聚物是聚乙二醇-聚乳酸（polyglycolicpol

8、ylacticacid,PGLA）其体积占弹簧总体积的70%，在90d内可在体内完全吸收［16］。Matrix同老一代GDC相比有以下特点：①致血栓能力强；②增加了成熟的动脉瘤内的结缔组织的数量；③增加了瘤颈部组织的厚度；④可减小动脉瘤的体积，而对载瘤动脉直径无影响。另一种水