临床手术中神经电生理监测与麻醉的关系

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1、09年会——其他神经外科手术中诱发电位监测与麻醉作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，100050刘海洋韩如泉【摘要】神经外科术中诱发电位监测是减少神经损伤，维护神经功能完整性，提高手术质量的重要手段。术中麻醉方法和麻醉药物直接影响术中神经监测的质量和成功率，本文主要讨论常见麻醉药物和麻醉技术对躯体感觉和运动诱发电位的影响。关键词：躯体感觉诱发电位；运动诱发电位；麻醉药。近年来，神经监测技术已成为神经外科术中监测神经功能状态，最大程度减少神经损伤，提高手术治疗效果的重要手段。应用各种电生理技术监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，有助于手

2、术医师及吋、全面的判断麻醉状态下病人神经功能的完整性。手术中诱发电位监测项目包括躯体感觉诱发电位(SomatosensoryEvokedPotentials,SEPs),运动诱发电位(MotorEvokedPotentials,MEPs),和脑干听觉诱发电位(BrainstemAuditoryEvokedPotentials,BAEPs)等。SEPs监测上行感觉神经传导系统的功能；MEPs监测下行运动神经传导系统的功能；BAEPs监测脑干功能状态及听神经功能。神经电生理监测准确性受多种因素的影响，包括麻醉方法、麻醉药物,神经系统的血液供应、体温等。本文主要讨论麻醉药物与技术对

3、诱发电位监测的影响，包括吸入麻醉药、静脉麻醉药、阿片类镇痛药、肌肉松弛药等；并就术中诱发电位监测吋的麻醉方法加以综述。1躯体感觉诱发电位(SomatosensoryEvokedPotentials,SEPs)1.1躯体感觉诱发电位监测方法刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导通路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SEPsoSEPs通常包括上肢躯体感觉诱发电位和下肢躯体感觉诱发电位。上肢感觉诱发电位的刺激部位是腕部内侧的正中神经和尺神经，记录部位是沿着整个外周及中枢神经传导途径的不同的点，包括锁骨上窝处的Erb点，记

4、录从刺激点到锁骨上窝处产生的神经传导电位反应；颈椎2-5椎体水平(C2S),记录颈电位；头皮电极记录点C3'和CT,记录中央区感觉皮质产生的皮质电位。下肢感觉诱发电位的刺激部位是内踝部胫后神经和膝部后外侧腓总神经，记录部位包括记录胭窝电位的胭窝电极；记录腰部脊髓后索突触后电位的胸部(T12)和腰部电极(L1)；记录中央区感觉皮质电位的头皮电极Czo所有诱发电位都是作用电极和参考电极相比较的记录，颈部电极、头皮电极常选用Fz作为参考电极。这些在神经传导通路的不同部位所记录的诱发电位代表了不同节段神经结构的功能状态。诱发电位的波形是由不同反应时间、不同波幅的电压形成的系列波峰波谷

5、组成的，可以是单相、双相、三相波，向上的负相波标记为N,向下的正相波标记为Po刺激正中神经或尺神经后9-llms在Erb点记录到的动作电位记为N9；13-16ms后在C2S记录到的动作电位记为N13-P16；20-23ms后在C3,和C4'记录到的动作电位记为N20；P14是由皮质下结构产生的远场电位，它的分布很广，几乎在头皮各处都可以记录到。刺激胫后神经后10ms在胭窝电极记录到的动作电位记为N10或PF；22ms后在T12和L1电极记录到的动作电位记为LP或N22；37ms后在头皮电极Cz记录到的皮质反应电位记为P37；P31/N34是由皮质下结构产生的远场电位，在Fz点

6、可以记录到，与皮质电位不同，不容易受到麻醉药物的影响。1.2麻醉药物对SEPs的影响1.2.1吸入麻醉药多项研究证实，吸入麻醉药对SEPs有抑制作用并表现出剂量依赖性。安氟瞇、异氟醸、地氟醸均显著降低SEPs(N20)的波幅，延长SEPs(N20)的潜伏期和中枢传导时间，当安氟醞浓度为1.0MAC,异氟醍和地氟醸浓度为1.5MAC时，SEPs(N20)波形消失。因此在麻醉维持阶段吸入麻醉药的浓度应维持在1.0MAC以下⑴。地氟醞和异氟醞对SEPs皮层下电位(N31-P34)的波幅和潜伏期的影响没有显著差异，异氟醸对皮层电位(N37-P45)波幅的影响较地氟醍大⑵。七氟醛对SE

7、Ps的影响与其它吸入麻醉药相似⑶，当其吸入浓度大于2%时，皮层诱发电位N20的潜伏期显著延长，波幅显著降低,而且中枢传导时间也显著延长⑷。吸入性麻醉药对皮层诱发电位的影响大于对皮质下诱发电位的影响,冃前机制尚不明确。有观点认为，吸入性麻醉药对突触传递抑制作用强于对轴突传导的抑制作用叫因而多突触传递的大脑皮质神经元集中部位的信号（皮层电位）远比从单一突触传递的传导束的信号（皮质下电位）受到麻醉抑制的影响要大得多。1.2.2氧化亚氮（N20）N2O可以延长N20,P25,P45的潜伏期并降低P100的波幅,