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1、妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临【摘要】目的探讨妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)分度诊断和处理的临床意义。方法将2000年1月至2008年5月，在我院产前检查并诊为ICP的278例患者，应用我院2000年休订的ICP分度标准，根据ICP患者的血清胆红素、肝转氨酶和甘胆酸水平分为轻度与重度ICP-并进行分度诊断和分度处理，观察其妊娠结局与分度诊断前后的围产儿死亡率。结果(1)轻度ICP患者为192例(轻度组)，重度ICP患者为86例(重度组)。(2)重度组和轻度组ICP患者终止妊娠的平均孕周分别为(35.8±1.6周和(37.7±1.9)周，两组比较，差
2、异有极显著性(p0.05)o见表1三、两组患者的分娩方式比较278例ICP患者中，阴道分娩105例(37.8%),剖宫产173例(62,2%)。阴道分娩者中只有2例为重度ICP。其中1例重度ICP患者人院时宫口已经开全，因此经阴道分娩；另1例临产前诊断为轻度ICP,因此阴道试产，分娩时根据实验室检测结果的变化修正诊断为重度ICPo轻度组行剖宫产的患者中大多数为阴道试产后或产程中急诊进行剖宫产，重度组为择期剖宫产或出现胎儿窘迫、先兆早产宫缩抑制剂效果不佳时急诊行剖宫产。见表2。四、分度诊断前后围产儿死亡率的变化采用分度诊断和处理前，1998年我院ICP的
3、围产儿死亡率为6,0%(8/134)[5],1998〜2000年ICP的围产儿死亡率为3.9%(18/461)o2000年〜2007年ICP的围产儿死亡率为1,2%(6/502),对ICP进行分度诊断和分度处理后，2000〜2008年ICP的围产儿死亡率为0,7%(2/218)。分度诊断和处理前后围产儿死亡率比较，差异有极显著性(P<0.01)o讨论一、产前进行ICP分度诊断的重要性ICP对胎儿的危害性已经引起产科医生的重视，国外报道的ICP孕妇胎儿窘迫的发生率为20.%〜35%,早产发生率为19%〜60%,围产儿死亡率为1%〜11%[6.7]。我们前
4、期的研究显示，ICP患者并发胎儿窘迫的发生率为30.0%〜41.0%,早产发生率18,9%〜20.0%,围产儿死亡率1.2%[4.8]o在ICP的处理问题上仍存在一些争议，这主要是由于产前没有确定ICP病情的轻重，目前有两种处理ICP的倾向值得关注：一是一旦明确ICP的诊断后，担心出现胎儿窘迫、甚至突然发生胎儿死亡，于是不管ICP病情的轻重程度，一律采用剖宫产终止妊娠，认为这样处理对胎儿比较安全。殊不知，一律采用剖宫产终止妊娠导致了剖宫产率增高和治疗性早产的增多，而围产儿预后并无改善。另一种处理方法是盲目采用期待疗法，根据胎儿监护、B超、脐血流检测的结
5、果进行阴道试产，结果一旦出现宫缩，加重胎儿缺氧，导致新生儿窒息或围产儿死亡。因此产前如何分辨对胎儿危害较大的重度ICP,从而进行区别对待，做出相应的处理，是目前临床工作中需要迫切解决的问题。戴钟英［1］指出，临床上ICP应该有轻、重型之分，应当合理地制订轻型和重型ICP的分类标准，以指导临床处理。本研究对最近8多年我院的ICP患者进行分度诊断并分度处理，力求进一步改善ICP的围产儿预后。二、ICP分度诊断的依据目前己有许多临床医生认识到ICP有轻重之分，但是轻度、重度怎么划分是非常棘手的问题。Lammert等［9］认为，单纯瘙痒为轻型ICP,瘙痒合并黄
6、疸为重型ICP,但目前国外尚无具体的分度标准可以借鉴，国内对此也存在争议。由于ICP的主要危害是导致胎儿缺氧，所以区分ICP严重程度的标准应当建立在对胎儿影响的评估上。为此我们进行的前期研究显示：（1）ICP血清胆红素或肝酶升高者，胎儿窘迫及羊水粪染的发生率显著升高，血清胆红素或肝酶水平更能反映ICP的严重程度及其对胎儿的危害程度；（2）TBA水平与胎儿窘迫及羊水粪染的发生率无关；（3）皮肤瘙痒时间的长短与围产儿预后无关，由于个体对胆汁酸敏感性不同，皮肤瘙痒受主观因素影响，个体差异较大，不能准确反映ICP的严重程度［4、8］。因此我们认为，ICP的临床
7、分度应当以胆红素和肝酶水平为主要依据，而不以TBA水平和瘙痒时间的长短作为划分ICP轻重度的标准。ICP由于胆酸盐沉积于肝内胆管，影响胆红素排泄导致血清胆红素增高，胆红素本身具有较强的细胞毒性，可增加胆汁酸的细胞毒作用。10%〜20.%的ICP患者TBIL或DBIL增高，TBIL或DBIL与胎儿预后密切相关，因此我们认为，TBIL或DBIL超过正常上限，即应诊断为重度ICPoALT、AST是肝细胞损害的敏感指标，敏感性仅次于血清胆汁酸，20.%〜80%的ICP伴有ALT和AST的轻、中度的增高（2〜10倍），我们以ALT和AST250U/L作为划分轻、
8、重度的界限值。CG是胆汁酸与甘氨酸的结合物，能否根据CG水平变化来判断胎儿预后，尚有争议。有研
