心电图对急性心肌梗塞的诊断价值

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1、心电图对急性心肌梗塞的诊断价值黄海燕（上海市中医医院上海200071）【关键词】急性心肌梗塞心电图诊断【中图分类号JR540.4+1C文献标识码】B【文章编号）2095-1752（2013）05-0272-02心肌梗塞是心肌缺血性坏死，是冠心病最严重的临床表现之一。绝大多数急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄，甚至完全闭塞，而又未充分形成侧支循环来代偿，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发牛局部缺血，损伤，坏死，产牛一系列特征性心电图改变，并有演变过程。因此,心电图对急性心肌梗塞的诊断有极其重要的价值。虽然急性心肌梗塞发病时往往有明显的胸骨后剧烈疼痛等症

2、状及血压降低、四肢发冷、出冷汗等现象，可以做出推断诊断，但有时症状不典型，甚至呈无痛性心肌梗塞，也不出现休克、心力衰竭等征象。即使有明显疼痛症状者，也很难与不稳定型心绞痛、急性肺梗塞、大叶性肺炎、急性胸膜炎及某些急性腹痛相鉴别。及时做心电图检查，可及时发现急性心肌梗塞特异的改变，使大多数急性心肌梗塞确立诊断。对于指导治疗,估计预后以及陈旧性心肌梗塞的诊断也有很大帮助。1心电图检查1.1心肌梗塞的分期根据心肌梗塞后的缺血、损伤、坏死随时间不同而出现动态演变。根据演变的特点可分为四期：1.1.1超急期即超急性损伤期，在梗塞后几分钟到数小时内将出现缺血和损伤心电图的改变。表现为

3、巨大高耸的T波，类似高血钾心电图改变。ST段呈斜型抬高与直立的T波相连，但尚未出现异常的Q波。由于持续时间短，有时在心电图上难以描记到。如果处理及时，预后较好。1.1.2急性期在梗塞后几小时至数天，可持续数周。心电图呈现演变，ST段呈弓背型向上抬高与直立的T波形成单相曲线，出现异常Q波或QS波，T波由直立转向倒置，逐渐加深。1.1.3近期又称亚急性期，梗塞后数周或数月内。ST段弓背型抬高减轻，逐渐回至等电位线，异常Q波及QS波仍存，缺血型的T波倒置由加深逐渐变浅。1.1.4陈I口期又称慢性稳定期，常在急性心肌梗塞后3〜6月或更久。坏死型的Q波或QS波仍存在，ST段冋到等电

4、位线，T波持续倒置或低平，趋于恒定不变。理论上Q波不会消除，但也有例外，尤其做溶栓治疗之后。需要指出的是，典型的心肌梗死心电图演变规律是在不进行治疗干预情况下的心电图表现。但近年来急性心肌梗死的溶栓治疗和冠状动脉介入治疗使闭塞的冠状动脉及吋再通，不仅可缩小心肌梗死面积，缩短整个病程,也明显影响了上述心电图完整的或逐渐演变的过程。1.2心肌梗塞的定位心肌梗塞的定位诊断，主要是根据坏死型图型(异常Q波呈Qr或QS型)来确定部位。常见部位如下。1.2.1前间壁心肌梗塞：异常Q波或QS波出现在VI〜V3导联。1.2.2前壁心肌梗塞：异常Q波或QS波岀现在V3、V4(V5)导联。1

5、.2.3前侧壁心肌梗塞：异常Q波或QS波出现在V4〜V6及I、aVL导联。1.2.4下壁心肌梗塞：异常Q波或QS波岀现在II、III、aVF导联。1.2.5后壁心肌梗塞：异常Q波或QS波出现在V7〜V9导联;而与后壁导联相对应的VI、V2导联，则出现R波增高，ST段压低及T波增高。1.2.6广泛性前壁心肌梗塞：异常Q波或QS波出现在VI〜V6导联。1.2.7右心室心肌梗塞：异常Q波或QS波岀现在V3R〜V5R导联。以上不同的部位的心梗中，前间壁和下壁心肌梗塞最常见。在急性心肌梗塞发病早期，坏死型Q波有时尚未出现，梗塞部位可根据ST段及T波的改变出现于哪些导联来判断。2鉴别

6、诊断超急性期心肌梗塞需要与变异性心绞痛相鉴别。变异性心绞痛多发生于休息时，发作时表现为相关导联ST段抬高，并有其它部分导联对应性ST段压低，疼痛持续吋间通常不超过30min,含服硝酸甘油可以缓解，缓解后异常的ST段改变可恢复正常，主要是冠状动脉血管痉挛完全阻断血流而产生透壁性心肌缺血。研究表明ST段抬高型心肌梗塞的冠状动脉常发生完全性闭塞，血栓多为红色血栓（由红细胞和纤维蛋白构成），此时溶栓治疗更为有益［1］。3急性心肌梗塞并发其他病变3.1心律失常急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达80%〜100%o并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一。急性心肌梗塞可以并发多种心律

7、失常，其中意义较大的是室性心律失常、房室传导阻滞和室内阻滞。3.1.1室性心律失常①室早：最常见，发生率高达70%〜100%；②室速：可由室性早搏诱发，以非阵发性室性心动过速较多见；③室颤：最为严重，是急性心肌梗塞常见死亡原因之一。3.1.2房室传导阻滞急性心肌梗塞可合并各种缓慢型心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏，但以房室传导阻滞为多见。3.1.2.1下壁心肌梗塞合并房室传导阻滞阻滞部位多在房室结，心电图常表现为一度、二度I型或三度房室传导阻滞。该房室传导阻滞多为暂时性的，常在2周内恢复，不需要植入永久性心脏起搏器。3.1.