心电图在急性胸痛中的诊断价值.ppt

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1、重庆医科大学附属第一医院TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity黄毕重庆医科大学附属第一医院远程心电会诊中心2017年4月STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊断STEMI心电图鉴别诊断概述新“定义”强调急性心肌梗死是由于心肌缺血导致心肌细胞坏死这一基本内涵，并同时强调了心脏肌钙蛋白I或T（cTnI或者cTnT）在心肌梗死诊断中的重要价值。其基本的诊断标准为：检测到心肌坏死的生化标志物（主要为cTn）水

2、平升高且至少具备下列条件之一：①缺血性症状；②新出现的心电图明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；③心电图出现病理性Q波；④影像学检查证实有新的存活心肌的丢失或新出现的局部室壁运动异常；⑤造影或尸检证实冠脉内血栓形成。急性心肌梗死新定义根据心电图是否出现相邻两个导联ST段抬高将心肌梗死分为：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心肌梗死的临床分型STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊断STEMI心电图鉴别诊断概述原发于冠状动脉斑块导致自发性心肌梗死；

3、继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死、PCI相关及CABG相关的心肌梗死。从心肌缺血至心肌梗死，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的心电图图形。STEMI心电图表现STEMI早期T波高尖：T波双支对称、顶部较尖及基底部变窄似帐篷。一、缺血型改变（一）T波改变正常T波：上升支缓慢，下降支陡直，顶部圆钝，基底部较宽。无胸痛症状时胸痛发作时V3V2V1V1V2V3T波双支不对称，顶部圆钝,基底部较宽。T波双支对称、顶部尖及基底部变窄似帐篷。一、缺血型T波改变J波：指J点

4、上移振幅≥0.1mV,时限≥20ms,形成圆顶状或驼峰状的心电图波。冠状动脉因阻塞或功能性痉挛时,心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长,J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致，称为缺血性J波。J波常伴ST段抬高，易引起2相折返，发生室速、室颤。一、缺血型改变（二）缺血性J波该患者压榨性胸痛2分钟后缺血性J波伴ST段水平型及下斜型抬高。V5V4V31.6mV该患者压榨性胸痛4分钟后缺血性J波伴ST段下斜型抬高的幅度继续增加；出现单个及成对室早。V3V4V2该患者压榨性胸痛6分钟后心电图缺血性J波、ST段抬高及T波倒置；室早、

5、短阵室速。V2V3V5STEMI早期损伤型ECG表现：面向损伤区的导联J点抬高：≥40岁男性，V2～V3≥0.2mV；＜40岁男性，V2～V3≥0.25mV；女性≥0.15mV；其余常规导联抬高≥0.1mV；V3R～V4R≥0.05mV，＜40岁男性≥0.1mV；V7～V9≥0.05mV；＜30岁男性≥0.1mV。二、损伤型改变（一）ST段抬高参照2012年《心肌梗死全球统一定义》及2016年《中国心肌梗死推荐标准》的标准（二）损伤型ST段抬高与R、T形成巨R波与室速鉴别：前者R波上升支快，下降支与抬高的ST段、T波的双支形成斜线，QRS-

6、ST-T波群顶部形成尖峰、边直及基底部宽的巨R波。后者R波上升支慢，可以看清T波。V5V1IaVL（三）损伤型ST段抬高形成墓碑样改变V4V3墓碑样改变：R波的下降支与抬高ST段形成穹窿顶，R波的升支与T波降支平行似墓碑。损伤型ST段抬高形成墓碑样改变IIIIIAVFSTEMIECG表现为面向坏死区的导联出现“坏死型Q波”（病理性Q波）：即Q波增宽时限≥0.03s、振幅≥0.1mV；或呈QS型或新出现q波或R波变矮小。三、坏死型改变参照2012年《心肌梗死全球统一定义》及2016年《中国心肌梗死推荐标准》的标准STEMI心肌梗死典型心电图表

7、现3点：1.T波改变；2.ST段抬高；3.坏死性Q波。IIIIIAVF时间是心肌，时间是生命。STEMI心电图早期诊断与鉴别诊断STEMI心电图表现STEMI心电图早期诊断STEMI心电图鉴别诊断概述术前检查正常心电图术后胸痛发作时：超急性心梗重视图形对比STEMI心电图早期诊断当Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段损伤性抬高合并，V1ST段抬高，而V2ST段压低时呈跳跃现象，提示右室梗死。重视下壁心肌梗死IIAVFIIIV1V2V3V1IIIIIAVFV6RV5RV4RV3RV2V3急性下壁、右心室梗死下壁心梗合并正后壁心梗特点STEMI心电图早期诊断

8、重视下壁心肌梗死当Ⅱ、Ⅲ、aVF的损伤合并V1-V3ST段压低，提示正后壁心肌梗死。V1V2IIIIIAVFV7V8V9IIⅢAVFV1V2V3V6V7V8V9当Ⅱ、Ⅲ、aVF的