应激性溃疡致上消化道出血的临床诊治探讨

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1、应激性溃疡致上消化道出血的临床诊治探讨刘永梅(黑龙江省大兴安岭地区松岭区人民医院165012)【摘要】目的探讨应激性溃疡致上消化道出血的诊治体会。方法回顾性探讨了68例应激性溃疡致上消化道出血病人的诊治经过。结果临床治愈58例，其中经内科综合治疗52例，有效止血46例(88.5%)；手术治疗16例，有效止血12例(75%)；死亡共10例，死亡率(14.7%)。结论应激性溃疡致上消化道出血首先行内科综合治疗的同时应行紧急胃镜检查，内科治疗无效者应积极行手术治疗。【关键词】应激性溃疡上消化道出血应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在遭受各类严重创伤

2、或身患危重疾病应激状态下，特别是并发休克、感染或肾、肺、肝等脏器功能衰蝎特別是多器官功能衰竭时，发牛的急性浅表性胃、十二指肠黏膜糜烂和溃疡。病理上损伤多局限于胃底部黏膜表层，偶尔侵及黏膜下层。其主要临床表现为上消化道出血，但很少发生穿孔。自2004年1月・2008年12月收治68例此类病人，通过对这些病例的分析及总结，探讨应激性溃疡致上消化道出血的有关诊断及治疗问题。1资料与方法1.1临床资料木组68例，均为住院患者,既往无肝病及胃病史，男44例，女24例，年龄24-75岁，平均年龄44岁。酒精中毒16例，脑血管病10例，严重感染10例，使用皮质激素8例，肺

3、心病6例，胃肠道腹部大手术6例，重症急性胰腺炎4例，重型颅脑伤(GCS<8分)4例，过敏性休克致急性肾衰2例，大面积烧伤2例。1.2临床表现除原发病症状以外，以上消化道出血表现为主，如呕血、解柏油样便或经胃管引流出大量血性胃内容物。1.3胃镜检查木组病例都是在出血24-72小时内进行胃镜检查。胃镜下见胃黏膜呈弥漫性肿胀、充血及多发性黏膜糜烂、出血或溃疡形成。糜烂可呈线条状、弥散斑点状或成片状，急性胃溃疡多较表浅，上述表现主要见于未超过24小时进行镜检的病例。超过72小时进行镜检的病例可见黏膜出血灶已形成瘀斑或血痂，病灶多分布在胃体、胃底和胃窦部。1.4治疗方

4、法应激性溃疡致上消化道出血的治疗首选内科综合治疗，主要措施包括:①积极治疗原发病；②放置胃管胃肠减压、应用胃黏膜保护剂；③静滴H2受体拮抗剂或静脉注射质子泵抑制剂；④输血、输液,扩充血容量；⑤静脉注射生长抑素；⑥止血药物的应用；⑦急诊胃镜检查并予以内镜下止血。经积极内科综合治疗，仍反复大量出血,24小吋内输血800-1000ml,仍不能维持血压稳定者，内科治疗过程中出现并发症(如溃疡穿孔)，应及时手术。2结果本组临床治愈58例’其中经内科综合治疗52例，有效止血46例(88.5%)；手术治疗16例，有效止血12例(75%)；死亡共10例，死亡率(14.7%)

5、03讨论3.1病因应激性溃疡的病因多样，主要有严重感染、各种休克、严重创伤、手术、多系统功能不全综合征或衰竭、心脑血管意外、急性呼吸窘迫综合征、严重心理应激、损伤胃黏膜药物等⑴因素引起的急性胃黏膜病变，导致上消化道出血，但很少发生穿孔。3.2发病机制及病理表现应激性溃疡的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为是多种因素综合作用的结果，主要与以下因素有关:①胃酸分泌：应激性溃疡发生的首要条件是胃腔内有H+的存在。②胃黏膜缺血：应激状态下交感神经兴奋、肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多,使胃黏膜微血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，致使胃黏膜缺血、缺氧引起局部缺血

6、性损伤是应激性溃疡的基本病理生理特点。③胃黏膜渗透屏障破坏：胃黏膜缺血时造成的H+逆向弥散和胃液内酸碱平衡失调可以直接破坏胃黏膜，胆盐、尿素在一定条件下对胃黏膜屏障也有破坏作用，并能直接损伤胃黏膜细胞。④血小板活化因子(PAF)和其它介质如氧自由基、前列腺素、白三烯(LTC)、血栓素(TX)等相互作用,参与了多种原因所致应激性溃疡的发病过程。病理表现为急性浅表性胃、十二指肠黏膜糜烂和溃疡，损伤多局限于胃底部黏膜表层，偶侵及黏膜下层。3.3诊断应激性溃疡的一般临床表现为：①患者往往有严重创伤（包括大手术）、中重度烧伤、重病等基础疾病；②患者常有呕血、解柏油样便

7、或经胃管引流出大量血性胃内容物；③体格检查发现患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失；④上消化道出血量大时常有血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭表现；⑤连续岀血可导致血红蛋白下降，血浆尿素氮增多,其至有各种重要脏器功能衰竭；⑥胃镜检查结果。3.4内科综合治疗首先在严密观察下采用内科综合治疗52例，有效止血46例，主要措施包括:①积极治疗原发病和防止并发病；②腹胀、呕吐患者放置胃管，冰盐水或血管收缩剂（每次冰盐水60ml,去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中，3・4次/日）冲洗胃，胃管内注入胃黏膜保护剂（如凝血酶），使胃黏膜血管收缩、血流减少并

8、使胃酸分泌受到抑制，达到止血的目的；③抑制胃酸、降低