专题16内分泌及代谢性疾病的临床用药

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1、内分泌及代谢性疾病的临床用药第1节糖尿病的临床用药一、概述糖尿病是代谢紊乱造成的一种全身慢性进行性疾病。临床早期表现为糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢紊乱，引起多饮、多尿、多食及体重减轻；继Z出现酗症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷和各种感染等急性并发症以及肾病、视网膜病变、动腺粥样硕化和糖尿病神经病变等慢性并发症01997年美国糖尿病协会主办的国际专家委员会公布了糖床病新的诊断标准和分型建议，将糖尿病分为以下四种：①1型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病，IDDM)；②2型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病，N1DDM)；③特异型糖尿病；④妊娠糖尿病。11型

2、糖尿病1型糖尿病是山于胰岛B细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，导致胰岛素分泌绝对不足引起的代谢紊乱，约占糖尿病患者数10%,1型糖尿病多发生于儿童和青少年，起病急，症状较明显，病情较重，容易发生酮症酸屮毒。空腹血浆胰岛素水平低下，U服葡萄糖胰岛素释放试验显示葡萄糖刺激后胰岛素分泌Illi线低平，表明胰岛索缺乏。治疗需给予外源胰岛素来控制血糖水平及抑制酮体生成。22型糖尿病2型糖尿病是由于外周组织对胰岛素的抵抗作用及胰岛素分泌相对不足引起的代谢紊乱，约占糖尿病患者数90%。2型糖尿病多发生于中老年人，起病缓慢，病情较轻且不典型，常因出现糖尿病的

3、并发症而就诊，极少发生酮症酸中毒，但在感染、手术、创伤等应激情况下可出现酮症酸中毒。空腹血浆胰岛素水平正常、轻度降低或高于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌略低、基木正常或高于正常。通常采用饮食控制和口服降糖药治疗，可使血糖维持在止常范围，但无效或应激状况时亦用族岛素治疗。糖尿病是需要终身治疗的疾病，治疗的最终目标是使血糖正常化，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。二、胰岛素1922年加拿人医学专家Banting、Best、Macleod、Collip等人合作，首次从动物胰脏中提取出狀岛素，并成功治疗了笫一例糖尿病患者。胰岛素是一种含51

4、个氨基酸的蛋白质激素,由胰岛B细胞合成分泌。其分子结构是由A、B两条多肽链通过3个二硫键连接而成的酸性蛋口质。药用胰岛素由猪、牛胰腺捉取纯化，或用基因工程制备人胰岛素。【胰岛素分类】1按制剂来源分类(1)动物肌岛素：包括猪锁岛素和牛胰岛素，临床上广泛使用的猪胰岛素是从猪胰腺中提取并纯化。猪胰岛素与人胰岛素区别仅相差1个氨基酸，因分子结构有种属差开，具有抗原性，可引起过敏反应，但不影响降血糖效应。(2)半合成人胰附素：利用牛物学技术将猪胰岛索B链第30位的丙氨酸置换成苏氨酸,合成人胰岛素。(3)生物合成人胰岛素：通过棊因工程技术将人胰岛素基因插

5、入酵母菌或大肠埃希菌中，所得的胰岛素与人胰岛素分子结构及生物活性完全相同。(4)人胰岛素类似物：为了更好地模拟牛理性人胰岛素分泌模式，利用基因重组技术对人胰岛索的氨基酸进行修饰得到一类人胰岛素类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛索、廿精胰岛素。2按夯效时间长矩分类（1）速效胰岛素类似物：如门冬胰岛素和赖脯胰岛素。门冬胰岛索是将人胰岛素B28位脯氨酸被天门冬氨酸代替，避免胰岛素聚集成六聚体，直接以单体胰岛素形式吸收入血。赖脯胰岛素是将人胰岛素B28脯氨酸与B29赖氨酸互换位置，减少胰岛素的聚仑，增加胰岛素的吸收速度。该类胰岛素类似物起效快，持续时间短，

6、一般皮下注射门冬胰岛素10〜20min起效，鬲峰时间1〜3h,约效维持时间3〜5h。赖脯胰岛素15〜30min起效，0.5〜1.5h达高峰，持续3〜5h。（2）短效胰岛素:分为酸性可溶性胰岛素和中性可溶性胰岛素。酸性可溶性胰岛素又称人胰岛素，包括早期使用的普通胰岛素和后来研发的结晶锌胰岛素。该类胰岛素皮下吸收较快，起效时间和持续时间均较短，皮下注射30min起效，高峰浓度在2〜4h,持续时间5〜8ho（3）低精蛋白胰岛素：低分了量鱼精蛋白锌胰岛素，由于木品屮与胰岛素结合的鱼精蛋口锌逐渐与胰附素分离，所以胰岛索吸收的速度缓慢，维持时间较长，皮下

7、注射后2〜4h起效，高峰浓度在6〜12h,持续时间18〜24h。（4）精蛋白锌狀岛素：包括鱼精蛋白锌胰岛素和廿精肌岛素。前者含鱼精蛋白锌比后者多，注射后胰岛素释出和吸收速度更慢，维持时间更长，起效时间4〜6h,高峰时间14〜20h,持续吋间24〜36h。甘粕胰岛索是将A21位的天冬氨酸以甘氨酸代替，并在B链C端加上两个精氨酸，从而改变了等电点（PH5.4〜6.7）,使其在弱酸性环境下稳定，在皮下组织中性环境下形成微细沉淀物，使胰岛素分解、吸收及作用时间延长，模拟正常人生理性基础胰岛素分泌，可维持24h,但起效时间短，为1〜2h（表1）。（5）

8、胰岛索混合型：将短效胰岛索与低精蛋口胰岛索按照一定比例混合，如临床将30%短效胰岛索与70%低梢蛋111胰岛素混合；或是将等量短效胰岛素与低粹蛋口胰岛素混合应用。表