半髋关节置换及pfna治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折临床疗效比较

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1、半骯关节置换及PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折临床疗效比较［摘要］目的对比两种术式治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法分别应用半髓置换与防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者72例及78例，比较两种术式的疗效。结果PFNA组手术时间、出血量、引流量及早期并发症发生率均优于半髓组,差异有统计学意义(P0.05),具有可比性。1.2治疗方法1.2.1半髓置换术方法［3］半髄置换术行改良髓关节外侧切口，从臀中肌前中1/3进入,暴露并切开骯关节囊,截骨取头，尽量保留大、小

2、粗隆骨折块及附着筋膜，将大、小粗隆复位后，用钢丝进行固定，扩髓满意后，安放远端塞,骨折未累及小粗隆时，选用普通股骨柄假体，骨折累及小粗隆时，选用加长型股骨柄假体，调和骨水泥注入髓腔，将假体柄插入髓腔，安装双极头，复位活动骯关节满意后，依次缝合关节囊及各层，切口内置负压引流管。1.2.2PFNA治疗方法［4］将患者置于牵引床上，C臂下闭合复位，骨折端位置满意后，从股骨大粗隆顶点向近端沿股骨纵轴行长约4cm的切口，切开臀中肌后，于大粗隆针插入PFNA主钉，C臂透视下调整深度至满意后，在瞄准器导向下，在股骨颈内打

3、入导针，导针位置以C臂透视正位处于股骨颈中下1/3,侧位处于股骨颈中央为标准，测量旋转刀片长度，打人旋转刀片并加压锁定，瞄准器导向锁定远端螺钉，锁入尾帽。逐层缝合，切口内置负压引流管。顶点中后1/3方向打入1枚导针,紧沿导针开口扩髓，沿导1.2.3术后处理术后积极处理内科系统疾病，预防性抗感染，48〜72h拔除引流管，术后第2天指导患者坐起及下肢肌群的等长收缩锻炼，术后第3天指导患者床上行髓屈伸活动，术后1周扶双拐患肢不负重行走活动，患肢负重时间根据骨折愈合情况决定。1.3观察指标记录两组患者手术时间、手术

4、出血量、术后引流量、患肢开始负重时间，术后2周内观察伤口感染、静脉血栓、坐骨神经损伤、并发内科疾病或原有内科疾病加重等早期并发症，术后6个月观察假体松动、PFNA松动或断裂、主钉切割脱出、异位骨化、再骨折、髓内翻等晚期并发症；术后1年按Harris评定标准［5］评价醜关节功能。1.4统计学处理所有数据用SPSS16.0软件行统计学分析，计量数据采用均数+标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验，髓关节功能优良率比较采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。2结果PFNA组手术时间

5、、手术出血量、术后引流量均小于半髓组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),患肢开始负重时间大于半髓组，差异有统计学意义(P<0.01),體关节功能优良率较半體组低，差异有统计学意义(P<0.05)o见表1；PFNA组早期并发症发生率高于半髓组，差异有统计学意义(P<0.05),晚期并发症发生率低于半醜组，差异有统计学意义(P<0.05)o见表2。3讨论不稳定型股骨粗隆间骨折，即Evans分型中的III型、IV型和逆粗隆间骨折(V型)，在老年人中最为常见，约占髓部骨折的31%〜51%［61,高龄患

6、者多合并多种内科疾病，如高血压、糖尿病、脑血管病、肝肾功能不全等，其机体代偿与应激能力低，对麻醉及手术的耐受力差，术后产生并发症的机率大，同时高龄患者常有不同程度的骨质疏松，骨质对内固定的把持力不足，易导致内固定失效、韻内翻畸形，肢体伤残较高［7］。因此，手术方式的选择要根据患者的年龄、身体状况、基础疾病、骨折类型和内置物生物学特性等综合因素考虑［8］。对于高龄不稳定型股骨粗隆间骨折，由于转子区内常呈粉碎骨折，失去支撑力，复位后极不稳定，同时因为骨质疏松的存在，髓外系统的偏心位固定方式难以达到有效的固定强度

7、。髓内系统由于具有中心性固定、力臂短、可闭合复位、操作简单、组织损伤小等优点，更多地用于治疗不稳定型股骨粗隆间骨折［9］。PFNA是目前应用较多的髓内固定系统［8］。PFNA主钉有6°外翻角设计，便于插入股骨髓腔，打入主钉后只需在股骨颈打入1枚螺旋刀片，远端再拧入1枚锁钉即可完成操作，减少了手术时间，而且闭合复位减少了出血量，降低了手术风险。但随着临床的广泛应用，PFNA也出现了螺旋刀片切出股骨头颈、髓内翻畸形、断钉、再骨折等多种并发症：10］o本研究发现，PFNA组手术时间、手术出血量、术后引流量均优于半

8、髓组，且早期并发症发生率低，2例因患肢活动时间较晚，并发静脉血栓，无一例出现伤口感染、内科疾病加重或并发新的内科疾病等，说明PFNA手术创伤小，操作简便，对机体影响小，手术风险较小;但PFNA组晚期并发症发生率较高，6例PFNA主钉切割脱出,6例體内翻畸形，4例再骨折，究其原因，主要考虑与患者骨质疏松严重、且患肢过早负重有关，因此，术后及时抗骨质疏松治疗改善骨质量，适当延长负重时间，更有利于避免晚期并发症的发生。