医疗机构实施电子病历的问题及对策

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1、医疗机构实施电子病历的问题及对策郑焕君（广东三九脑科医院药剂科510510）【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）29-0069-02【摘要】新医改要求建立实现共享的医药卫牛信息系统，而电子病历规范的颁布给我国医疗机构实施电子病历提供有利的条件，木文通过分析电子病历的实施存在问题，提出加强岗前培训及年度培训、发挥质控机构作用、加强病历信息保密、严格工作标准以及加强医疗机构管理等对策。【关键词】医疗机构电子病历问题对策我国新医改明确提出，建立实用共享的医药卫牛信息系统。这为我国医疗信息化的和电子病

2、历的发展带来新的机遇。相比纸质病历，电子病历在完整性、科研性、时效性、兼容性以信息量量多大、内容更丰富等优势。木文对我国医疗机构实施电子病历存在问题和对策进行分析。1.医疗机构实施电子病历存在的问题1.1驱动力的不足驱动力不足是制约我国电子病历推广的一个重要因素［1］。由于推行电子病历涉及巨大的资金、人力投入，而电子病历自身的特点决定了它产生的效益是长期的，除了部分功能（如专家系统，知识库，质量控制等）能够于短期内见效外，医院很难在短期内收回其显性成木。因此，在没有国家相关法律法规的约束下，医院没有积极性去投入大量资金和人力去推行病例电子化

3、。1.2法律地位问题病例是记录疾病发牛、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结。这是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件，当出现医疗事故或医疗纠纷时，电子病历能否与传统病历具有同等法律效力？现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。2010年3月卫生部颁布的《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发（2010）24号

4、）对电子病历管理进行了阐述[2],该规范通过电子病历纸质化来实现其法律地位，但仍然没有从根本上解决电子病历的法律地位问题。1.4安全性问题安全性问题包括两个方面，一个是数据访问更改的安全问题，主要是防范非法访问和非法破坏，注意病人隐私的保护，另一个是数据的存储安全问题不仅要能储存海量信息而且要求在发生故障后能够将数据恢复到断点状态.而且为了保证病历的真实性必须对数据的更改记录进行详细的日志记录。同时安全问题中也应该包含个人信息保护的问题•病历书与需要保密的资料，对于个人信息应该采取合理的安全保护措施，以防资料的丢失，非法访问，毁损，利用，修

5、改和揭露等危险的发生，一旦出现泄密的问题将会给个人造成种种麻烦。1.5数据录入问题由于病历包括的内容庞杂，如何更便捷输入数据就成为亟待解决的问题。根据各个科室的特点而制作的标准模板可以提高录入速度，但模板的标准化又成了新问题。1.6质量控制问题因使用不方便和输入速度慢等问题，导致了部分医院工作人员的抵触情绪，造成了滥用“复制”功能，输入超吋，记录有遗漏，常识性错误等问题，病历质量偏低。2.医疗机构实施电子病历的相应对策我国医疗机构信息化经过十几年的发展和普及，目前已初具规模，它对加强医院收费管理，提高医院工作效率，进行医院信息化建设，起到了

6、重要作用。但是，由于我国几乎所有医院信息系统都是在以收费为中心I口的管理观念指导下设计开发的，实现新的功能的应用迫在眉睫。2.1加强岗前培训及年度培训对新分配见习医生、临床医师上岗前进行必要的培训[3],内容要包括《电子病历规范》、《病历书写基本规范》、岗位责任制、职业道德的教育和《医疗事故处理条例》、《职业工程师法》等相关医疗法规，安排有经验教师对病历书写内容、格式进行规范讲解和讨论。培训终末进行病历书写考核，合格者方可上岗。此外，医院还要安排年度培训，加强业务知识的学习。2.2发挥质控机构作用病历档案室由专人负责质检，及吋向临床科室反馈

7、病历缺陷，及时修改,并对存在的质量问题登记存档。院质控办对在院病历进行网上实吋监控，及吋向临床科室反馈病历缺陷；对于出院病历，定期由医院组织各科相关科主任或资深主任医师审修并对病历质量评分，质控办存档。医院相关领导组成质控小组，每周定时下科查房，抽查科室在院病历，进一步把好病历质量关，提高病历率。2.3提高技术保护，用指纹管理应该采用技术保护和指纹相结合的方法提高电子病历档案的安全性。按每位医生的不同级别设定修改权限，根据指纹登陆，保存每次修改数据的信息和指纹信息及病历档案的修改时间、退出时间，这样每份病历档案都有--份完整的修改信息，就可

8、以有效地防止病历盗用密码对病历进行修改和删除。2.4严格工作标准，杜绝病历雷同化将电子病历档案的雷同问题纳入医院质控管理中，促使临床医生认真书写病历档案，认真进行病例分析、讨论，