应用电子病历存在的问题及对策

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1、应用电子病历存在的问题及对策孔凡云(贵州省黔东南州榕江县人民医院557200)【中图分类号】R197【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)11-0348-02【摘要】电子病历是记录有关病人健康和医护人员状况的终身电子信息，是由医务人员客观、完整、连续的记录病情变化及诊疗的经过。木院从2011年3月开始使用电子病历，木文通过对360份住院归档病历按照《贵州省病历书写规范》的标准进行质量控制，对存在问题的护理方面问题进行分析，采取了一定的管理对策取得了好的成绩。【关键词】电子病历存在问题对策一、优点1、便于长期保存，记录的病历是文木格式，可直接阅读，通过网站上供木

2、院的医务人员资源共享。2、病历书写较规范，电脑病历记录字迹一清二楚，不会出现象以前部分医务人员写字潦草，无法辨认的现象。通过各类模板，保证了病历各种项目的完整性。3、传递速度快，使用方便。医务人员可以通过医院计算机网络存储病人病历，在很短时间内就能把信息传往需要的地方，医务人员可以随时提取自己需要的信息。另外，若病人再次住院，可以通过电脑系统让医务人员可以一目了然查到以往的所有住院信息。二、存在问题1、未及时打印病人资料及打印后未及时签名当遇到医疗纠纷需封存病历就会出现病历资料不全的情况，国家医疗机构对电脑签名不认可。当病人出院后所有的记录必须打印出来手工签名后才具有法律效力，这

3、样增加了医务人员的工作量，我们的护士不可能天天上班，出院病历打印出来，未能够得到当事人的亲笔签名，存在代签名的现象，一旦该病历紧急情况下封存，在法庭上举证，由于没有本人签名，那么就缺乏法律效力。2、病历记录不客观、不及时有的医务人员有时未对病人进行病情观察，将别人记录的病情交班内容直接进行复制、粘贴，草草修改，马虎了事，导致病情内容雷同，直接影响了医疗质量。有的护士为了病情记录与医生吻合，甚至复制、粘贴医生的记录，没有体现护理方面的主要护理措施及效果观察，观察病情不到位。当发生医疗纠纷吋，不能起到举证的作用。3、有的医务人员自我保护意识不强在停止使用电脑后未及时退出个人系统，造成

4、他人可以随心所欲地进入,篡改书写的内容，对病人信息的保密及自身安全有可能受到侵害。4、电子病历归档后，失缺部分病历资料病人出院后，有的科室整理病历时，没奋完全把病历资料输出来，或者是不进入电脑的一些需要病人签名的协议书，在病人出院吋未放入归档病历内。遗漏部分归档病历资料，负责质控的护士责任心不强，把关不严，导致病历资料失缺，一旦发生医疗纠纷吋，无法举证。5、抢救医嘱吋间与执行医嘱吋间不符当病人发生病情变化进行抢救时，医生则下达口头医嘱，护士要及吋执行抢救的U头医嘱，抢救完成后医生在补抢救医嘱吋电子医嘱显示的吋间是医生开医嘱的吋间，护士在处理该医嘱的时间也显示的是当时处理医嘱的时间

5、，因此出现医嘱的时间及执行时间比实际晚，当发生医疗纠纷时，容易造成在病人病情发生变化吋，医生、护士抢救不及吋的假象。6、当遇到停电或电脑系统故障吋，将造成医疗秩序无法进行。三、防范措施1、科室设立专人检查是否及吋打印病历，对归档病历加强质控。审查病历人员必须认真、负责、细致。将没有及吋签名的病历用质控本记录下来，凡每天上班的护士在上班前，自己先看一下质控本，未及时签名的在3天之内必须补签名。危重、抢救、死亡的病人在抢救结束6小吋内完成签名，不允许代签名，大家要从法律的角度提高对护理病历的重视。在病历归档之前，护士长或科室质控护士必须全面检査病历一遍，避免缺陷，使其达到质量标准。2

6、、加强护士理论专业培训，提高护士书写质量。护理文书要求全面、准确、真实，明白病历中的每一句话都是具有法律效力的，加强医护沟通，确保医护记录一致。责任护士应尽量多参加医生查房，冇利于全面了解病人及治疗过程，使医护信息得到及时交流。护士在发现医生记录与自己不一致吋，应再详细了解病情，并与冋事核实，避免医护记录冲突，不仅要求内容相符，吋间也应相同，包括病人病情变化时间、抢救时间、用药吋间、各项医疗护理操作的时间、会诊吋间、病人的死亡吋间等。3、加强安全教育，医务人员必须遵守操作规程，自觉维护信息安全，不使用系统时应处于登陆状态，注意保护病历的内容，防止被窃取或篡改，避免泄密。4、抢救病

7、人结束后，医生必须根据当吋手工记录的抢救吋间补开电子医嘱的用药，并加以说明是补开当吋的口头医嘱，护士根据所开医嘱，及吋补签名，科室将治疗单保存半年被查。非抢救情况下不执行口头医嘱，避免执行医嘱后，医生忘记上电子医嘱，或用药剂量与口头医嘱不一的情况，存在安全隐患。在电子病历的应用及管理过程中，医务人员必须遵守操作规程，加人检查管理力度，提高医务人员的法律意识和安全意识，科室护士长要将电子病历质控存在的问题分析，提出整改措施。护理部每月组织一次文书质量讲评，对存在问题制定相应的统一规