分析影响drgs数据准确性的常见病案首页填写问题及其改进措施

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1、分析影响DRGS数据准确性的常见病案首页填写问题及其改进措施(1.吉林大学屮口联谊医院病案室；2•吉林大学中日医院档案室)(3.吉林大学屮口联谊医院肝胆胰外科；4•吉林大学第一医院病案室)【摘要】FI的：总结医院实行DRGs时，较为常见的病案首页填写错误及其改善措施。方法：调取某医院2013年7月・2014年2月间的72698份病案首页数据，并集屮分析常见的几项填写错误，找出其原因。在上述基础上，针对性加强医院病案首页的精准化管理，提高填写质量。结果：经过集屮化培训、定期组织考试、加强病案工作人员的编码水平、引入计算机逻辑检查等措施，该医院的病案首页填写错误率明显降低。结论：DRG

2、s的所有信息来源，全部依赖于病案首页的填写内容。加强医院关于病案首页的精准化质量管理，对提高DRGs的准确性有着重要作用。【关键词】DRGs；医院；病案首页；数据质量；影响【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-6194(2015)02-0242-02疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)是住院患者缴纳相关费用的主要付费制度【1,2】。早在上世纪的80年代，美国就已经推广用于老年医疗保险和贫困医疗救助的付费方面。而我国则在本世纪初，随着新农合医保的推广和相关改革政策，医疗卫生管理形势发生了巨大变化，各大医院开始相继应用DR

3、Gs付费制度【3】。但是由于临床医生填写病案时，其传统的临床填写方式与DRGs数据采集要求的填写方式有较大出入,影响了DRGs采集的数据质量。笔者现结合某医院的DRGs实际应用情况，针对该问题进行回顾分析，报告如下。1DRGs付费机制分析及其数据质量因素探讨DRGs付费制度，是依照住院患者的各自年龄、性别、主要诊断、住院时间、手术方式、疾病严重程度和并发症、合并症等不同，将临床治疗过程类似、医疗费用相近的病例全部归纳为同一个分组，从而制定出数百个不同的组别，并依据分组内容的不同进行科学测算，制定出各组别患者相应的付费标准【4・6】。医疗保险机构则是在DRGs所制定出的付费标准基础上

4、，向医院进行支付。由上述分析可知，DRGs的数据来源全部是由病案首页所填写的信息内容所采集而来。若病案首页填写不规范、不符合DRGs的数据采集规则，则会导致其精准度降低，可能导致医院无法得到相应的费用［7-91然而在实际的临床医生填写病案首页过程中，往往存在漏填、错填、乱填，其至主要诊断、疾病严重程度和手术方式等填写内容严重不符合实际情况等问题。2病案首页填写问题分析2.1病案资料分析某医院自2013年7月开始试引入DRGs,并于当年月初在全院加强病案首页的精准化质量管理。笔者现冋顾性随机抽取了该院自2013年7月・2014年2月间的72698份病案首页资料，按2013年7-10月

5、、2013年11月・2014年2月的两个时间段，将病案资料分为早期组47253份、后期组25445份，分别统计两组的填写错误病案数，并归纳出常见的错误类型，同时进行分组比较(两组数据采用SPSS17.0统计学软件处理，计量资料用百分率进行对比比较，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义)，统计结果见表lo表1结果可见，两组共检测出14459份不合格病案，早期组12355份,后期组2104份。其错误类型主要集中于“患者基本信息填写不全”、“主要诊断和岀院情况填写不当”、“手术、操作填写有误”、“疾病、手术分类有误”这4项。而刚引入DRGs后的前3个月内，早期组病案填写错误

6、率竟高达26.1%,同一病案首页出现2处以上错误者竟高达20.22%,远远高于针对性推进病案首页精准化管理的后3个月(P<0.05)o2.2患者基本信息填写不全由表1可见，这方面错误在早期占比达到7.2%,是主要的常见病案首页填写错误之一。我们在实际的统计分析中发现，其主要错误点包括：患者姓名、年龄、职业、家庭住址，有些甚至连性别也出现了错误。分析其主要原因：一是患者在入院吋没有携带身份证登记的习惯，口头表述吋由于方言浓重、造成交流障碍，从而引起病案首页登记错误；二是由其亲友代为登记，而不熟悉患者的年龄、职业或住址等基本信息，造成登记错误。该项信息不完整或错误，会导致DRGs

7、将其错分到低费用组或高费用组，无法正确、合理的付费[10-12]o2.3主要诊断和出院情况填写不当DRGs诊断分组吋，首先参照的就是病案首页里的主要诊断内容，要求将对患者危害最大、住院吋间最久、医治最为棘手的疾病作为主要诊断[13,14]o若其填写不当，则直接影响分组是否正确。而本次调查的结果可见，“主要诊断和出院情况填写不当”的早期错误率高达11.76%,是岀错率极高的一项。我们分析发现，主要是由于临床医生一直在沿用传统的临床思维方式，仅将入院时的最初诊断作为主要诊