胃癌综合治疗的新理念与新认识

《胃癌综合治疗的新理念与新认识》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、胃癌综合治疗的新理念与新认识作者:陈峻青口期：2009-09-1509:28:28近30余年來，胃癌以外科治疗为主外，各种非手术疗法逐渐被应用，尤其近10余年来，胃癌的化疗取得颇受鼓舞的效果，形成了以外科治疗为基础的胃癌综合治疗原则，但公认的标准治疗方案尚未出现。东西方学者对胃癌外科治疗存在着较大差异，此差异又影响着其他辅助疗法。木文拟着重依据东方学者观点,结合我国情况略谈胃癌综合治疗。一、首先明确治疗原则早期胃癌：行缩小手术（有条件可行内镜切除），不必辅助治疗。癌侵及肌层的病例（T2N0）也不必化疗中度进展期胃癌：II〜III

2、A期（cT23、cNO1）行标准根治术+术后辅助化疗，提高A级（R0）根治程度；I［〜IIIB期（cT34、cNl2）病例或复发高危病例可行术前化疗+标准根治术+术后辅助化疗。高度进展期（局部晚期）患者:IIIB〜IV期（cT34、cN23）病例行术前化疗以降期+标准根治术或扩大切除术+术后辅助化疗，以期取得B级（R1）根治效果⑵。二、外科治疗是综合治疗的重要基础（-）现代胃癌外科治疗的基本要求充分切除癌肿及胃，彻底清除区域淋巴结，尤其第I、II站淋巴结。强化术中“无瘤”技术与杀灭脱落癌细胞（ECC）。（-）胃癌手术及其适应证1

3、.标准根治术：指切除2/3以上全胃、D2淋巴结清除。其适应证原则上应是T3期以下，癌肿未侵及周围脏器，淋巴转移WN2,可获A级（R0）或B级（R1）根治术。2.缩小手术：比标准根治术小，切除全胃2/3以下、D2以下淋巴结清除。不切除网膜囊，保留大网膜。缩小手术可分为缩小手术A与B。前者的适应证是IA期（浸润黏膜的M癌、浸润至黏膜下层的SM癌，NO）病例，清除范围是Dl+No.7；后者的适应证是IB期病例中的SM癌、T1N1,而T1在2.0cm以下，清除范围是Dl+No.7、8a.9淋巴结。两种缩小手术均可获良好疗效。内镜切除：分

4、内镜黏膜切除（EMR）与内镜黏膜下剥离（ESD）均为非手术治疗早期胃癌的方法。日本等国开展的较好。适应证逐渐扩大，我国开展的不普遍。3.扩大手术：超过标准根治术，行联合脏器切除或淋巴结D2以上或D3清除术。适应证为直接侵及胃周脏器原发癌或转移癌，必须联合切除受侵脏器；淋巴结N2以上转移阳性，必须行D2以上或D3清除术才能获得B级根治。仅一个脏器受侵，联合切除术预后良好，与标准根治术的结果几乎相同，尤其联合切除横结肠和（或）其系膜，均应积极施行；若胃上、中部前壁癌直接侵及肝左叶，多为限局型癌，淋巴结转移不严重，应积极施行联合肝左叶

5、切除术。多个脏器受侵，无远隔转移，预后与大体类型、淋巴结转移程度密切相关。限局型胃癌,淋巴结转移在N2以内，10枚以下，常可获B级根治，5年存活率达40%〜50%。但浸润型，尤其胃硕癌、淋巴结转移在N2以上，10枚以上者，即使做了扩大切除，亦多为姑息切除，5年存活率极低，要慎重选择。儿种扩大手术的评价与确定：20世纪70年代基本确定了胃癌D2、D3淋巴结清除术。相继又开创了几种超扩大手术。但对这些超扩大切除术并未取得预期效果，学者间评价不一。(1)保朕、脾动脉+脾切除术：1980年以前，胃上、屮部癌行D2清除术，为清除N0.10

6、、11淋巴结，则行尾侧半胰切除术。术后胰痿、腹腔感染发生率高达65.4%,糖尿病发生率占9.3%o从20世纪70年代中叶日本学者经系统研究证明胃癌无胰腺转移，保胰与不保胰的D2清除术疗效相同⑶。2000年确定了保胰、脾动脉+脾切除是上、中部胃癌D2清除术的合理术式，只有胃癌直接侵及月夷、脾或N0.10、11淋巴结有严重转移者，才行联合半胰+脾切除术。(2)联合朕头十二指肠切除术：适应证为胃幽门部癌或转移淋巴结侵及朕头或浸润越过幽门达十二指肠首段(长度＞3cm)。合理选择适应证甚为重要。如日本癌研医院1997年前联合胰头十二指肠切

7、除手术5年存活率仅7%⑷o其中多数病例属晚期，实为禁忌证。近年，选择限局型胃癌，仅胰头受侵、十二指肠受侵3cm以上、淋巴结转移在N2以内的胃癌施行此根治切除术，5年存活率可达34.0%〜46.0%[5]o(3)腹主动脉旁淋巴结清除术：2007年报道日本的JCOG9501研究结果，胃癌行标准D2清除术与D2+No.16清除术的前瞻性研究，术后5年存活率分别为69.2%与70.3%；两组术后并发症发牛率为20.9%与28.1%⑹。进一步否定了预防性No.16清除术的临床价值。研究者调查日本全国No.16清除术后存活5年以上者53例，

8、淋巴结转移个数均在3枚以下，此数成为本手术的良好适应证。(4)贲门癌或胃上部癌切除术：贲门癌或胃上部癌外科治疗清除纵隔淋巴结转移率为20%〜30%,转移阳性者预后不佳。我们的资料亦表明贲门癌或胃上部癌纵隔淋巴结转移率为24.3%(9/37),转移阳性者术后存活2