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1、2008年度研究生《循证医学WORKSHOP》论文Folfox方案与Folfiri方案治疗晚期大肠癌疗效比较一背景大肠癌是发病率逐年增加的恶性肿瘤，全球发病率居第3位，死亡率居第4位。⑴ 北美欧洲及澳洲等地区的年发病率高达(30—50)/10万，亚洲地区的发病率较低,每年约8—10/10万，大肠癌的发病部位的发病率依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。我国大肠癌具有以下特点：发病年龄明显提前，直肠癌多见,占大肠癌的60%--75%(城市中的结肠癌比例已经明显上升)。手术与放疗、化疗
2、、分子靶向治疗和生化调节等非手术治疗相结合的综合治疗,是提高大肠癌治疗水平所推崇的模式。大肠癌对化疗的敏感性相对较差,有效的化疗药物不多,成功的联合方案更少，⑵ 近年来, 草酸铂(L-OHP)联合5－FU/CF组成的FOLFOX方案和伊立替康(CPT－11)联合5－FU/CF组成的FOLFIRI方案近年来在大肠癌的治疗中都取得了较好的疗效。本文旨在通过循证医学的途径，对以上两种治疗方法疗效进行比较。二证据的收集和评价２.１ 疗效评价奥沙利铂(oxaliplatin,OXA)在晚期结直肠癌的治疗疗
3、效已经基本得到肯定，特别是联合应用5-FU/CF后,疗效更是得到明显提高。deGramont⑶、Giachetta、Grothey的研究已经证实，奥沙利铂+CF/5-FU的联合化疗方案与CF/5-FU的联合化疗相比较，能够增加有效率，延长患者的无病生存，提高无进展生存时间，改善患者的生存质量，但这几项研究均发现，在延长患者总生存时间的差异上无明显统计学意义。deGramont等比较奥沙利铂联合CF/5-FU(FOLFOX4)与单用CF/5-FU2的疗效，有效率分别为50%和22%，中位无进展生存
4、时间分别为9.0个月和6.2个月，显示奥沙利铂联合方案组明显优于对照组，虽然总生存时间比对照组有延长(16.2个月比14.7个月)，但统计学无显著性(P=0.12)。Grothey等报道了奥沙利铂+CF/5-FU2的随机临床试验,联合方案采用FOLFOX方案，对照组单用CF/5-FU。联合治疗组的有效率和无进展生存时间均优于对照组(49%和22%)和(7.8个月和5.3个月)。同样，总生存时间的差异无统计学显著意义(19.7个月和16.1个月，P=0.17)。2246例患者的MOSAIC试验证实
5、⑷,草酸铂联合标准的5-Fu+LV方案,使大肠癌术后复发转移和死亡风险在5-Fu+LV的基础上又降低了23%。伊立替康(irinotecan，CPT-11)是喜树碱的半合成衍生物，通过与拓扑异构酶Ⅰ相互作用而起细胞毒作用。伊立替康是近年来发现的对转移性结直肠癌有很明显治疗作用的化疗药物之一。Saltz的临床试验⑸、Douillard(V303)试验⑹结果显示，伊立替康单药用于5-FU治疗失败的晚期结直肠癌患者，中位总生存时间比最佳支持治疗提高2～3个月。CALGB89803临床试验入组了1264
6、例Ⅲ期结肠癌,其结果与5-Fu+LV相比,CPT-11联合5-Fu+LV辅助化疗对患者的无失败生存期(FFS)和OS均无明显改善。在临床研究EORTC40986试验中，K?hne采用持续静脉滴注CF/5-FU联合伊立替康治疗晚期结直肠癌，研究分为两组，试验组为伊立替康80mg/m2+CF/5-FU，对照组为CF/5-FU，入组患者数为试验组179人，对照组188人，试验观察终点为无进展生存时间及总生存时间，试验结果为试验组中位无进展生存时间为8.8月，对照组6.3月(P＝0.0001)，试验组中
7、位总生存时间为20.1月，对照组为16.9月(P=0.2779)。这个试验说明含伊立替康的单周联合方案能够明显延长患者的中位无进展生存时间。虽然在总生存时间的差异上没有明显的统计学意义，考虑到两组患者数均不足200人，如果增加入组患者数，有可能会出现统计学上的差距。因静脉持续滴注5-FU的方式优于静脉注射，目前均普遍采用FOLFIRI方案。Colucci等⑺研究比较FOLFIRI与FOLFOX疗效，该试验将360名晚期大肠癌患者随机分为两组，分别给予FOLFIRI方案、FOLFOX方案化疗，FO
8、LFIRI方案对晚期大肠癌的有效率为31%,中位至疾病进展时间为7个月，中位生存期为14个月,而FOLFOX方案对晚期大肠癌的有效率为34%,中位至疾病进展时间为7个月，中位生存期为15个月，两者疗效相当,均为目前晚期大肠癌治疗的标准方案。奥沙利铂和伊立替康对治疗晚期结直肠癌均有良好的疗效，其单药治疗5-Fu+LV失败的大肠癌,有效率可达15%⑻、⑼，为了研究这两种药物联合方案序贯应用的效果，以确定哪一种方案的优先应用更有利为目的设计了GERCOR试验⑽。试验的设计主要为先用FOLFIRI方案到
