铁路隧道二衬检验批格式

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1、工程报验申请表工程名称：XXXXX施工标段：XXX-X标编号:致XXX（项目监理机构）：根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成XXX隧道正洞DK1234+123〜+456段一•次衬工程并自检合格，报请检查。附件：自检资料。施工单位（章）质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见:项目监理机构（章）总/专业监理工程师（签字）日期单位工程名称：

2、检杳评定记录监理单位验收记录主控项01模板台车、移动台架要求第7.2.1条模板台车、移动台架是按设计要求制作，具有足够的强度、刚度，符合耍求。2模板安装要求第7.2.2条模板稳固牢靠，接缝严密，无漏浆现象。模板与磴接触而已清理干净并涂刷了隔离剂，模板内无积水和杂物，符合要求。3衬砌承重模板及支架拆除第7.2.3条封顶和封口混凝土强度达到设计强度70%拆除，符合要求。般项目1非承巫模板及支架拆除第7.2.4条混凝土强度人于2.5Mpa拆除，拆除后棱角无受损，符合要求。2模板安装允许偏差(mm)边墙脚±15_5+13_4+11-9-2+6-12-12~5起拱线±10-

3、4+1-6-8-7+4-9-9-3-9拱顶+100+8+7+2+7+1+4+7+2+7+4模板表面平整度52131132142相邻段表面奇低差±10+9+7-8-8+71+7-7+7+33允许偏差(mm)预留孔洞中心线位置107143//////尺寸+100+1+6+1+3//////预埋件小心线位置51.52.33.54.6//////施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日单位工程名称XXX分部工程名称衬砌分项工程名称混凝土验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道

4、工程施工质量验收标准》TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥第4.6.1条试验报告1份：编号-SN-20160409,质呈合格。2细骨料第4.6.2条试验报告2份：编号J0-XGL-20160412；-20160501,质量合格。3粗骨料第4.6.3条试验报告2份：编号-20160413；20160502,质量合格。4外加剂第4.6.4条试验报告2份：编号0160401；JJ-20160402,质量合格。5掺和料第4.6.5条试验报告2份：编号0160405；0160501,质量合格。6碱活性骨料总碱含量第

5、4.6.6条/7拌合用水第4.6.7条试验报告1份，编号：WS28212,质量合格8配合比设计第4.6.8条配合比报告一份,编号:MPHB-201601003,合格9其他特殊混凝土原材料检验项目：/一般项目1坍落度第4.6.13条测定2次,坍落度为:200mm,195mm,符合验标要求。2原材料称量允许偏差第7.4.18条水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于1%,粗、细骨料的称量偏差小于2%,符合验标要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日单位工程名称分部工程名称衬砌分项工程

6、名称混凝土验收部位DK施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003施工质量验收标准的规定施工单位检査评定记录监理单位验收记录主控项目1衬砌混凝土强度等级第7.4.9条留置标准养护试件组，报告编号为：，强度等级为：Mpa。留置同条件养护试件组，报告编号为：，强度等级为：Mpa,符合设计要求。2衬砌厚度第7.4.10条衬砌厚度为30cm,各部尺寸符合设计要求。3超挖冋填第7.4.11条超挖采用同等级混凝土回填，符合要求。4施工缝处理第7.4.12条按施工方案施工，符合设计要求。5混凝土运输灌注要求第7.4.13条

7、运输灌注时间不超过他初凝时间，符合要求。6混凝土养护第7.4.14条洒水养护，有养护记录2份，符合规定。7特殊混凝土试件留置第7.4.15条/般项目1施工配合比第7.4.17条水泥:粉煤灰:细骨料：粗骨料1：粗骨料2：减水剂：水=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34,符合规定。2进水孔、泄水孔、泄水槽第7.4.19条/3混凝土外观质量第7.4.21条表而密实平整、颜色均匀，无蜂窝、空洞、疏松、麻而和缺棱掉角等缺陷，符合规定。4混凝土外形尺寸允许偏差（mm）平面位置±10-2+5-1-3+9垂直度（％。）21.51.30.60.51

8、.7拱部高