多种教学方法综合应用提高见习学生儿科病历书写水平

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1、多种教学方法综合应用提高见习学生儿科病历书写水平摘要：目的：提高见习学生儿科病历书写水平。方法：将多种教学方法综合应用包括：（1）说明病丿力书写的重耍性，提高学生对病例书写的重视程度。（2）提高问诊水平：讲授儿科病?v书写小课；对教师扮演的标准化病人对儿科常见症状进行问诊。（3）提高体格检查水平：按教师进行体检示教，学生分组互相检查，体检正常儿童到体检患病儿童的顺序进行。（4）提高诊治综合能力：床边示教典型病例，多次病例讨论。（5）制订统一的病丿力书写评分标准，及时进行病历修改与讲评。（6）注意人文关怀。结果：见习学主对儿科病历书写好评度达9

2、5%,较去年同期相比，见习学生病历书写成绩明显提高。结论：多种教学方法综合应用切实提高见习学生儿科病历的书写水平。关键词：见习；儿科；病历书写中图分类号：G646文献标志码：A文章编号：1674-9324（2017）06-0210-03病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和［1］。儿科教学病历书写是临床医师的基本功，也是培养医学生临床思维的重要途径［2］。病丿力书写的内容和质量不仅直接记录患儿的病情，同时也反映出医院的医疗质量、学术水平和管理水平，是医疗、教学和临床科研工作的基础［3］。由于儿科病史采集和

3、查体方面的局限性和特殊性及小儿不同于成人的特殊性，小儿时期的死亡率远远超过成人时期［4］,所以儿科一直是医疗纠纷的高发科室。自2002年4月1日我国对医疗纠纷施行举证倒置以来，病历成为医疗诉讼中医师保护自己合法权益的有力武器。故写好病历在医疗工作尤其在儿科医疗工作中具有越来越重耍的地位，如何教授医学生写好病丿力也是临床教学工作的重耍问题。在我校，见习期间医学生开始接触儿科病历书写，学牛书写病历经常存在以下问题：(1)一般项目填写不全。(2)主诉描述有缺陷。(3)现病史描述主要症状不准确，发病诱因、主要疾病发展变化过程及诊治情况叙述不清，缺乏必

4、要的鉴别诊断病史资料。(4)缺乏既往史、个人史、家族史或上述四史记录过于简单。(5)体格检查：遗漏系统或主耍阳性体征；缺乏有鉴别诊断意义的阴性体征；体格检查记录描述不规范。(6)必要的辅助检查空缺。(7)初步诊断不确切、有缺陷；诊断主次排列颠倒，主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断。(8)鉴别诊断及处理原则描述不全曲［5］。此外，还冇的学生存在态度不端正、书写不认真、随意涂改、错别字、笔误多等问题。根据以上问题，我科对2012级见习学生采取多种教学方法综合应用以提高见习学生病历书写水平，并获得了较好效果。现总结归纳如下。一、提高见习学生对病例书写的重视

5、程度部分学生不重视病历书写，认为“医师只要能看好病就行，病历书写是无聊的烦琐的没有创造性的工作”，故病丿力书写态度随意、马虎，涂改、错别字、笔误多，甚至出现“6岁儿童无性功能改变史、双侧瞳孔直径3cm、女孩体检睾丸无水肿”之类的笑话。故我科教师在见习学生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性，同时告知学生病例书写占总见习成绩的30%,这样，学生不仅从思想上重视了病历书写，而且从计分比重上也能体会到写好病例的重要性。二、见习开始第一天讲授儿科病历书写小课见习学生入科第一天，我们就安排小讲课讲解儿科病例书写规范，包括儿

6、科区别于内科的特点及儿科病史询问及体格检查的基本思路和方法，使学生在入科第一天初步形成儿科病史询问和体格检查的基本思路。儿科患者表达困难，对陌生人存在戒备心理，体格检查经常不配合。故儿科病史询问及体格检查有其自身的特点。在病史采集方面，从就诊开始就耍和患儿及家属建立和谐的交谈气氛以消除他们的负面心理。此时，可从家属熟悉的问题如一般情况的询问使家属平静下来。对家属耐心、细致，将医学用语替换为家属明白的生活用语来确保医生和患者谈论的症状为同一个症状，以保证病史叙述的准确性。现病史是病历书写存在问题最多的部分，故作为讲述重点，强调现病史内容包括主要

7、症状的发生、发展、演化、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、诊疗经过及全身情况。在这个过程中起病的具体时间、临床症状出现的时间要与主诉一致。病史记录要将疾病的发生、发展及演变情况按顺序做好记录。主要症状、伴随症状、帮助鉴别诊断的阴性症状、病人的诊治经过及一般情况亦不能遗漏，即让学生从以下几个问题入手询问：症状何时发牛？岀现症状多久？症状具体的表现怎样？诱因有哪些？怎样可以减轻症状？症状持续多长时间？发病的周期和规律怎样？有无伴随症状？症状出现时孩子止在做什么？孩子发病时有无采取何种措施？诊治经过如何？精神、食欲、睡眠、大小便及体重怎样改变？

8、而既往史、个人史、家族史方血则要突出儿童是在不断生长发育变化中的特点，详细询问儿童喂养史及生长发育史。体格检查方面，建立和孩子的友好关系是成功进行体格检查的第一步。