贫困孤独症儿童康复救助申请审批表

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1、贫困孤独症儿童康复救助申请审批表儿童姓名性别□男□女一寸免冠照片出生日期年力日民族□汉族□少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请申请人：年月曰社区（居、村）委会意见审核人：公章年月曰县（区）残联审批意见审核人：公章年月曰市残联审批意见审核人：公章年月曰填表人：

2、审核人：填表日期：注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。3、提供材料：申请报告、户口、身份证、残疾人证复印件、困难证明、照片2张、相关病历。附件12-2贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）:年度：年填表人：审核人：填表日期:儿童姓名性别出生口期儿童身份证号民族□汉族

3、□少数民族诊断机构诊断结果监护人姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险定点康复机构受训时间自年月日至年月日通过项目数及康复效果评估感知觉第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效粗大动作第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效精细动作第一次项第二次项第二次项□显效□冇效□无效语言与沟通第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效认

4、知第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效社会交往第一次项第二次项第二次项□显效□冇效□无效生活自理第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效情绪与行为第一次项第二次项第三次项□显效□有效□无效家长培训□是参加培训次□否满意度调查□非常满意□满意□不满意经费使用（元）康复训练元家长培训元康复教材元其他元合计元其中，家庭自付元训练后走向□继续在训□普幼□普小□特教学校□其他监护人签字填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。附件12-3

5、贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期:项目任务数（人）实际完成数（人）家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线人当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭人享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险人享受新型农村合作医疗人享受医疗救助人享受其他保险人无医疗保险人家长培训批次，人次经费使用经费万元实际使用万元康复训练效果感知觉显效人有效人无效人粗大动作显效人有效人无效人精细动作显效人有效人无效人语言与沟通显效人有效人无效人认知能力显效人有效人无效人

6、社会交往能力显效人有效人无效人生活自理能力显效人有效人无效人情绪与行为显效人有效人无效人满意度调查共调查人，其中非常满意人满意人不满意人训练后走向继续在训人普幼人普小人特教学校人其他人填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。附件12-4救助卡封面:残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”（贫困孤独症儿童康复项目）中国残疾人联合会制封二:救助卡使用范围救助对象及救助原则：1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独

7、症儿童；2.年龄3-6周岁；3•资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。救助标准：每人每年12000元康复训练经费。第一页:省市县编号:姓名性别出生日期身份证号诊断机构诊断结果监护人姓名电话家庭地址及邮编定点康复机构名称定点康复机构项目负责人电话康复训练起土时间年月日至年月R项目地区残联：（盖章）核发人：年月日第二——八页:20年训练记录日期康复训练内容金额监护人签名合计元封三:注意事项1.本卡仅限本人使用，不得转借；2.本卡仅用于到指定的定点康复训

8、练机构接受训练；3.如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4.本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。封底：