贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表

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1、贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表姓名性别□男□女民族出生年月身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名文化程度工作单位脑瘫儿童类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险个人或监护人申请申请人：年月日县（区）残联意见审核人：公章年月日定点康复机构评估建议审核人：公章年

2、月日市残联意见审核人：公章年月日省项目办审核意见审核人：公章年月日填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，逐级审核，并报省项目办公室审核备案。2附件2救助卡封面：残疾儿童康复救助“七彩行动计划”（贫困脑瘫儿童项目）救助卡中国残疾人联合会制封二：救助卡使用说明1、本救助卡系城乡贫困家庭肢体残疾儿童接受“七彩梦行动计划”贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目救助的证明材料。2、“七彩梦行动计划”贫困肢体残疾儿童矫治手术康复救助项目的主要内容为：2011年至2015年，资助7岁以下贫困脑瘫儿童实施矫治手术进行系统康复训练，培训儿童家长。3、救

3、助卡持卡人为得到“七彩梦行动计划”贫困脑瘫儿童康复救助项目救助，接受康复训练和家长培训的脑瘫儿童。4、本救助卡由所属区县残联核发。2