贫困聋儿（助听器）康复救助项目申请审批表

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1、贫困聋儿（助听器）康复救助项目申请审批表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位与儿童关系监护人身份证号联系电话宅电家庭住址邮编手机通讯地址邮编听力损失及康复情况发现耳聋月龄：___是否有家族耳聋史：□无　　　□有　与儿童关系____　平均听力损失：左耳____dBHL　　右耳____dBHL　　助听器配戴：□否□是（开始配戴时间：__岁　个月）配戴耳：□左□右　目前康复状态：□机构康复　□家庭康复　□未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：□无　　□有　与儿童关系____家庭经济状况□家庭

2、人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗　□享受农村合作医疗□享受医疗救助　　　　　□享受其他保险□无医疗保险户口类别□农业户□非农业户监护人申请申请人：　　　　　　年　月　日　社区、村委会意见审核人：　　　　　　公章　　　　　　　　年　月　日　（　　）残联审批意见审核人：　　　　　　公章　　　　　　　　年　月　日　说明：1、残联审批意见按照各省规定执行；2、此表由终审部门留存，定点康复机构复印备案。贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表儿童姓名性别民族出生年月儿童

3、身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型□痉挛型　　□手足徐动型　□共济失调　□弛缓型　□混合型是否伴有其他残疾□视力　　　□智力　　　　□听力　　　□言语　　□精神家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗　　□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助　　　　　　□享受其他保险□无医疗保险监护人申请申请人：　　　　　　年月日　乡镇（街道）残联意见审核人：　　　　　　公章　　　　　　　　年月日　县（市、

4、区）残联意见审核人：　　　　　　公章　　　　　　　　年月日　填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，报自治区项目组织实施协调组审核备案。贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：　　　　审核人：　　　　　填表日期：　　　　　申请年度：　　　年儿童姓名性　别□男　　□女一寸免冠照片出生日期　　　年　　月　　日民　族□汉族　□少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系联系方式（宅电/手机）通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难　　　　　　　

5、享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险　　□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助　　　　　　　　□享受其他保险□无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　社区（居、村）委会意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公　章　　　　　　　　　年　　月　　日　项目地区残联审批意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　　公　章　

6、　　　　　　　　年　　月　　日　注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表（年度）儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发育商□≤25□≤26-39□≤40-54□≤55-75是否伴有其他残疾□视力□听力

7、□肢体□言语□精神家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难户口类别□农业户□非农业户享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险监护人申请申请人：年月日社区（村）委会意见审核人：公章年月日项目地区残联审批意见审核人：公章年月日填表说明：1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在地残联。