孤独症儿童康复救助项目用表

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1、孤独症儿童康复救助项目用表1.孤独症定点机构申报审批表和目标责任书2.康复救助项目康复训练定点机构备案表3.孤独症儿童康复救助申请审批表4.孤独症救助卡5.孤独症儿童康复救助登记表6.孤独症儿童康复救助项目统计汇总表7.儿童康复项目训练与经费情况记录表8.康复救助项目受助儿童变更情况备案表9.受助儿童名单汇总表10.中途调整儿童名单汇总表11.受助儿童家长回访记录12.儿童康复训练项目实施情况调查表13.档案资料汇编目录（定点机构档案管理）-20-附件1国家/省级贫困孤独症儿童康复训练项目定点康复机构申报审批表单位名称批准部门单位地址邮政编码法定代表人联系电话上

2、级主管部门成立时间机构登记证号码机构性质□残疾人康复机构□学前教育机构□特殊教育机构□卫生及妇幼保健机构□社会服务其他（□民营）儿童收训能力年收训孤独症儿童名；其中，日间训练名，寄宿训练名其他专业人员情况教师名，康复医师名，康复治疗师名，其他名，合计名。既往开展的康复训练服务内容□康复咨询□能力评估□ABA□结构化教学□RDI□运动能力训练□感知认知训练□生活自理训练□语言交流训练□社会适应性训练□感统训练□言语治疗□游戏治疗□音乐治疗□家长培训其他社区培训和指导年培训家长/亲友名，社区康复员名，其他省康复办评定机构等级级孤独症儿童康复训练机构上级主管部门意见：

3、盖章年月日市残联审核意见：盖章年月日省残联意见：盖章年月日注：此表与“目标责任书”配套填报，国家任务一式四份（中残联、省、市残联、机构各存一份），省任务一式三份。-20-附表：国家/省级贫困孤独症儿童康复训练项目定点机构目标责任书为完成中国残联《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》（或省儿童康复救助项目）资助贫困孤独症儿童系统康复训练任务，改善受助儿童的功能状况、提高生活自理、社会适应和学习能力，指导家长掌握康复训练的基本方法和技能，坚持家庭训练，确保项目任务有效实施，市残联与承担项目任务的定点康复机构签订目标责任书。一、目标任务按要求完成名3-6岁贫困

4、孤独症儿童系统康复训练、家长/亲友培训任务，脑瘫儿童康复训练总有效率≥90%，家长/亲友培训率100%，家长对康复训练知情满意度≥90%。二、工作要求1、采取定点康复机构领导负责制，明确相关部门和人员职责，选择技术水平高、态度好的康复专业人员承担康复训练任务，严格按照国家任务要求规范开展工作。2、对救助儿童进行功能评定、心理评估，制定训练计划，确定训练方案，在儿童受助期内，机构每年为其提供10个月的系统康复训练。3、采取母子同训、专门培训等方式培训家长。4、机构训练与社区、家庭训练有机结合，开展上门服务和随访工作，做好救助儿童社区、家庭训练的指导和评估，社区、家

5、庭训练指导每月不少于一次。5、在持续康复训练的基础上，及时协调有关方面，为达到一定能力的适龄儿童入园、入学提供必要的指导、支持和帮助，使他们能够融入社会生活。6、无安全责任事故及弄虚作假问题发生。7、规范填写并保存孤独症儿童康复训练档案。三、本目标责任书自签字之日起生效。四、本目标责任书一式四份，甲乙双方各执一份，报中国残联和省残联各备案一份。（省任务一式三份）甲方：省残联签字：（盖章）乙方：（定点机构）签字：（盖章）年月日-20-附件2国家/省级贫困孤独症儿童康复救助项目康复训练定点机构备案表单位（盖章）项目负责人填表人2012年11月日机构类别机构名称法人代

6、表康复机构基本情况年度实际训练能力（名）本年承担项目任务（名）脑瘫康复孤独症康复智障康复姓名职务电话（手机）批准部门主管部门建立时间机构性质医保特教助学训练场地康复专业人员（名）本机构为救助项目提供的康复训练方法（选项）是否为医保定点可纳入报销比例%是否为助学机构年补助标准人/元病床寄宿面积康复医师康复治疗师康复教育老师其他合计运动疗法作业疗法言语认知疗法感统训练针灸推拿引导式教育康复教育音乐疗法其它方法脑瘫孤独症智障（张）（名）（㎡）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明：1、此表由承担省贫困残疾儿童康复救助任务的定点机

7、构（可用9号宋体字）填写，市残联康复部审核并汇总，于2012年11月2日前通过电邮报省残联康复部（sdclkfy@163.c0m)。2、机构名称填写全称；批准部门指审批本机构执业许可的部门；“机构类别”和“为救助项目提供的康复训练方法”打“√”表示，孤独症与智障训练方法选项栏缺项可分别在此列出：孤独症；智障。3、此表作为项目管理档案，市残联与定点康复机构注意保存（为便于填报，请使用省残联下发的电子表填写）。-20-附件3市级贫困孤独症儿童康复救助申请审批表儿童姓名性别民族一寸免冠照片出生日期年月日儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系残疾人证号联系方式宅

8、电/手机家庭住址邮政编码