卫生部部属(管)医院临床学科重点项目申请书

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1、编号:学杯码：□□□□□□□学科名称：卫生部部属（管）医院临床学科重点项目申请书（2010—2012年度项目）项目名称：项目负责人：临床科室：办公电话：电子邮箱：医院内项目管理部门：联系人：联系电话：电子邮箱：申请卫生部拨款金额：单位配套金额：总预算金额：医院：（公章）上级主管单位：（公章）卫生部规划财务司二o—O年填写及装订说明一、请完成人、完成单位填写第一至十二项内容及第十六项内容。二、填写内容应真实准确，字体采用宋体小四号字，页面不敷，可另加页。填写内容应当主要反映最近五年以来的工作情况。三、“医院内项目管理部门”系指申请医院内主管临床学科重点项目建设部

2、门，“上级主管单位”系指项目中请医院的上级主管单位如大学、医科院、医学院等。卩q、“项目简介”栏中，应当以项目全称开头；在结尾处需指明项目与所在医院长远发展的关系，即指出项目是否与医院整体发展方向一致。五、申请书应当列出足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。六、“学科代码”及“学科名称”请按附后的《学科专业代码表》填写。七、申请书及其附件需双面打印或复印，沿左侧装订成册，不加封面，不用塑料环等，一式三份。一、项目组人员情况（一）项目负责人简况（1-2人）姓名中文性别出生年月拼音民族职务专业专长学位职称研究生导师否/硕

3、导/博导是否院士否/科学院院士/工程院院士工作单位临床科室单位通讯地址邮编办公电话家庭电话手机号码传真号码电子信箱己承担的科研项目项，其中:旦家级项省部级项其他项已获奖的科研成果项，其中：国家奖项省部级奖项卫生行业奖项发表论文情况：第一/通讯作者国际期刊发表的相关文章（题目、杂志、期刊号，列3篇以内）第一/通讯作者国内期刊发表的相关文章（题目、杂志、期刊号，列3篇以内）是否得到过卫生部部属（管）医院临床学科重点项目的支持（年度、项目名称、项目编号、卫生部拨款金额、单位配套金额）（二）项目其他成员情况（可续页）No姓名性别年龄职称学位所在单位/科室从事专业联系电

4、话项目中分工签名二.项目简介(1000-2000字)三、立项依据(一)所采用的新技术、新方法及科学理论本身所具有的先进性：(500-2000字)(三)现有工作基础及和本项目关系、工作空间(1000-2000字)四、项目预期目标（一）项目解决的关键问题、项目可及性及预期达到的水平（国际领先、国际先进、国内领先、国内先进）：（500-2000字）（三）社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗服务范围有何积极意义）：（500-2000字）五、项目进度安排（分年度，500-2000字）六、现有装备情况No品名型号生产厂/产地数量金额（万元）使用年数目前运

5、行状况七、项目经费总预算项目经费总预算金额：万元其中：申请卫生部拨款金额：万元单位配套金额：万元其他经费金额：万元（一）项目支出详细预支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费实验材料费科研协作费组织实施费其他费用合计注：金额以人民币计；如申请“实验材料费”、“科研协作费”，请附预算细目。（二）仪器设备费详表No品名参考型号生产厂/国别数量单价（万元）金额（万元）备注合计（数量、总金额）：（金额以人民币计，需要进口设备的可在备注栏注明美元金额）八、申请项目装备主要仪器的必要性及预期效益(1000-2000字)九.项目负责人承诺我保证上述填报内容是真实的。

6、如获批准，我与本项目组成员将严格遵守卫生部部属（管）医院临床学科重点项目的有关规定，切实保证项目符合医学伦理学要求，按计划开展工作,按时报送有关材料,接受检查与监督项目负责人（签章）年月日十、医院内项目管理部门意见同意推荐公章年月日十一、医院伦理委员会意见伦理委员会成员签名:（签章）十二、卫生部部属（管）医疗机构临床学科重点项目执行保证书项目申请医院：项目完成时间：本项目在申请周期内达到的目标:本项目申请医院保证遵照卫生部有关规定对项目的经费使用情况及项目实质内容的执行情况进行认真的监督管理，如不能按上述保证条件完成本项目，愿接受扣减本单位卫生事业经费的处罚。

7、项目申请医院签章主管领导签章十三、卫生部部属（管）医院临床学科重点项目专家组初审意见是否同意进入终审（在同意选项内画0,不同意选项内画X）：进入终审口专家签名（含单位）：不进入终审口年月十四、卫生部部属（管）医院临床学科重点项目专家组终审意见是否同意支持经费（在同意选项内画0,不同意选项内画X）：同意支持经费口不同意支持经费口专家签名（含单位）:十五、卫生部部属（管）医院临床学科重点项目建设工作领导小组意见:卫生部经费支持:万元，主要用于购买关键性设备。规财司代章十六、附件目录（-）医院伦理委员会意见复印件（包括知情同意书内容）（二）申请书所用英文缩写一览表（

8、包括英文全名及汉译名，如不能注明准确汉