2016住院病历书写范文

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1、2016住院病历书写范文笫1篇：住院病历书写范文住院病历姓名：XXXo性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxxo婚况：未婚职业：XXXXXo单位：XXXXXXo邮政编码：XXXXXXXo常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13S10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，

2、为求进一步系统治疗，遂rh门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦,发热，咳嗽,有痰,无气促，呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出牛时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史：父母健廉。否认家族遗传病史。体格检查T37°Cp92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚

3、，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏口。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肪粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无脸穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表而光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅止常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽

4、、分布均止常，无疗j、癣、疤痕。眼：眉毛、睦毛、眼睑、眼球止常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆,直径2。5mm,对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。#：无畸形、鼻中隔屈中，无穿孔，无鼻叩肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皴裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+卄），双侧扁桃体110肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居屮。甲状腺：无肿大

5、或结节。颈脉：无异常搏动及朵咅，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部降起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸止常，双侧呼吸活动度止常，语颤止常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/

6、分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：梯动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射qidng音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（一）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣咅正常，无气过水声，无血管杂咅。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏

7、：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物:二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：牛理血度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均止常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、咅叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肚门反射未

8、查。深反射：二、三头肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射止常。病理反射:Hoffmann(―),Babinski(―),Gordon(―),Chaddock(―),Kernig(—)o实验室检查:血分析:WBC12o6xl0e9/L