501内科护理学【讲义】(9)

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1、第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理本节考点心绞痛及心肌梗死的病因、临床表现、治疗要点及护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，英至坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样皎化性心脏病是动脉粥样硕化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。本病多发生在40岁以后，男性多丁•女性，脑力劳动者较多。(一)病因及发病机制本病是多病因的疾病，即多种因索作用于不同环节所致。这些因索称为危险因索或易患因素。1.血脂异常目前认为脂质代谢异常是冠状动

2、脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亚组分II(HDLII)减低,载脂蛋白A(apoproteinA,ApoA)降低和载脂蛋白B(ApoB)增高都被认为是危险因素。新近研究认为脂蛋白(a)增高是独立的危险因素。2.高血压收缩压和舒张压增高都与本病关系密切。高血压病人患本病者较血压止常者高3〜4倍，冠状动脉粥样硬化病人60%〜70%患冇高血压。3.吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进冠状动脉粥样硬化的形成，吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率

3、和病死率增高2〜6倍。且与每日吸烟的支数呈正比，被动吸烟也是危险因索。4.糖尿病和糖耐量异常糖尿病病人中本病发病率比非糖尿病病人高2倍。本病病人常见糖耐量减低。5.其他①肥胖(体重超出标准休重20%以上)；②缺少体力活动，工作紧张压力大的脑力工作者；③高热量、高胆固醇、高糖和盐食物者；④A型性格者，性格急躁、好胜心强、经常强迫自己完成工作或任务，不顾休息、不注意劳逸结合者；⑤年龄在40岁以上男性或女性绝经期后；⑥家族遗传等。一、心绞痛心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临

4、床综合征。病人多40岁以上，男性多丁汝性。悄绪激动、劳累、饱餐、受凉等为发作诱因。（一）病因及发病机制1.心肌氧耗的多少由心肌收缩强度、心肌张丿J和心率决定，所以心肌氧耗的指标-般用心率与收缩压的乘积来计算。2.心肌能量的产牛耍求大量的氧供，心肌平时也能最人限度地利用冠脉血流中的氧。因此氧供再需增加时已很难再从血液屮更多地摄取氧，只能依靠增加冠脉血流量。3.在正常情况下，冠状动脉循环血量会有很大的储备，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，増加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。4.当冠状动脉病变导致管

5、腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，但心肌的供血量尚相对地比较稳定，不发生心绞痛。一旦心肌负荷突然增加，如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭，使心肌张力增加、心肌收缩力加强、心率增快，从而使心肌氧耗量增加，心肌对血液的需求量增加，而此时，冠脉血流量不能相应增加來满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心绞痛发作。5.产生痛觉的原因可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内口主神经的传入神经纤维末梢，经1〜5胸交感神经节和相应脊髓段，传至人脑而产牛

6、痛觉。（二）临床表现1•症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：（1）诱因：常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、吸烟、心动过速时发病。疼痛发生在体力劳动或激动的当时。典型的心绞痛常常在诱发条件相似的情况下发生。（2）性质：常为压迫、紧缩或发闷感，也可有烧灼感，但不是锐痛或刺痛，偶伴濒死恐惧感。发作时，病人常不自觉地停止原來的活动，直至症状缓解。（3）部位：主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈、背、下颌部等。（4）持续时间和缓解方式：疼痛持续1

7、〜5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。可数天、数周发作1次，亦可日内多次发作。2•体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常表现血压升高、心率增快，浙色苍白、表情焦虑、皮肽冷或出汗，有时心尖部可出现第四心音、暂时性收缩期杂音。（三）治疗原则心绞痛治疗应达到两个目标，即缓解急性发作和预防再发作。从而降低不稳定心绞病和心肌梗死的发牛。1.发作时的治疗（1）休息：发作时应立即休息。-•般病人在停止活动后症状即可缓解。（2）药物治疗1）较严巫的发作，需选用作用快、疗效高的硝酸酯制剂。这类药物可扩张冠状动脉，增加冠脉的循环血量;还可通过扩

8、张周围血管，减少静脉回心血量，减低心室内容量及心室腔内压力，降低心排血量和血压，从而减轻心脏前、后负荷和心肌氧耗量，缓解心绞痛。常用药物冇：①硝酸甘油片：0.3〜0