501内科护理学【讲义】(28)

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1、五、护理措施(一)护理评估1.躯体功能生命体征、睡眠、排泄、进食、身体卫生与安全等2.心理社会功能(1)对住院的态度是否主动住院，治疗依从性如何。(2)感知觉障碍评估患者感知觉，有无幻觉，尤其是命令性幻听，及幻听出现的时间、频率、内容，患者对幻听内容的感受如何，将釆取什么反应。(3)思维如果患者存在妄想，要评估妄想的种类、内容、性质、出现时间、涉及范围是否固定，有无泛化的趋势，对患者行为的影响。⑷情感有无情感淡漠、情感迟钝、情感反应与周围环境是否相符；是否存在抑郁情绪，有无自杀的想法等。(5)意志行为是否意志行为减退，行为是否被动、退缩；有无攻击、口杀、伤人等行为，患者对未來

2、打算如何。评估时要注意三点：①要关心和了解患者的需求；②要觅视家属、朋友、同事提供的资料；③对患者心理、功能的评估可借助于一些心理、社会功能评估量表。(二)基础护理1.维持止常的营养代谢，保证病人每日人量2500〜3000mlo被害妄想拒食的病人可让其口行选择食物。2.帮助病人建立自理模式，兴奋、不合作的病人护理人员要帮助完成晨晩间护理。生活懒散，行为退缩的病人要与病人一起制订生活计划，检查病人完成情况，必要时进行协助。木假病人要定时为其更衣、沐浴，做好口腔护理和皮肤护理。3.创造良好的睡眠环境，保证8小时的睡眠时间。4.做好排泄的护理对于便秘的病人，要鼓励病人多活动、多饮水

3、、多吃水果和含粗纤维的蔬菜。对应用抗精神病药治疗病人蹲位如丿则时，注意体位性低血压的发生。(三)安全护理1.巫点病人心中有数，尤其要注意那些受幻觉妄想支配，但思维内容不暴鋁的病人，要严密观察病人的情感反应，通过病人的外显行为，发现病人的异常表现，及时阻止，防止意外发牛。2.每30分钟巡视一次，确保病人安全。对自伤、自杀、伤人、兴奋冲动的病人应安置在重点病室。对严垂自杀的病人设专人护理，24小时在护理人员视线范围内活动。对极度兴奋，有可能造成意外的病人必要时要进行保护性约朿。对不合作的病人要适当限制其活动范围，防止病人出现私口外出行为。1.加强病房设施的检查，发现问题及时处理。

4、办公室、治疗室、饭厅、浴室、杂物间要随时锁门。病人入院、探视、返院后，要认真做好安全检查（包括病人带人的打开包装的液体物品），防止病人将危险物品带入病房。病人需要使用危险物品如刀剪、针时，要在护理人员的协助下完成。要在每日扫床时做好床单的检查，要及时清除危险物品。（四）康复护理1・可根据病悄指导病人参加各种工娱治疗、行为矫正治疗、咅乐治疗，如折纸、编制、养花、体疗等。在此过程屮要鼓励病人多与其他病友进行交流，从而增强治疗信心。2.康复期病人主要以技能训练为主，为回归社会打下基础，可安排病人参加职业技能训练、社交技能训练、家居技能训练等。六、健康教育1.教会病人和家属冇关治疗分

5、裂症的棊木知识，使其明白按医嘱治疗对预防疾病复发、恶化的垂要意义。2.教会病人和家属应对■各种危机（如自杀、自伤、冲动或外走）的方法，争取亲友、家庭和社会支持。根据病情安排探视，以帮助病人适应家庭、社会生活。患者男性，23岁，觉得大街上人们都在注意他的行动，对他有敌意，房子里有人安装了摄像头，监视他的行动；有时自言自语、自笑；不吃家人做的饭，害怕饭里有毒，要自己亲自做饭；对家人和同学漠不关心，父亲病重住院，患者无动于衷。〈1〉、该患者可能患有A.瘡症B.抑郁症C.焦虑症D.精神分裂症E.阿尔茨海默病〈2＞、该患者悄感属于A・欣快B•情感淡漠C.情感高涨D・情感低落E・情感暴发

6、＜3＞、该患者思维属于A.关系妄想B.夸大妄想C.被害妄想D.罪恶妄想E.物理妄想〈4＞、该患者主要护理问题为A.社交障碍B.预感性悲哀C.思维过程改变D.穿着或修饰自理缺陷R.生活自理能力降低笫三节抑郁症病人的护理抑郁症是以明显而持久的心境低落为主的一-组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。一、病因（一）遗传因素（二）心理-社会因素二、临床表现抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方而。1.核心症状包扌舌心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧火三主征。这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个。（1）情绪低落：病人

7、体验到悄绪低，悲伤。悄绪的基调是低沉、灰暗的。病人常常诉说自己。心情不好，高兴不起來。抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别。在抑郁发作的基础上病人会感到绝望、无助•无用。(2)兴趣缺乏：是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动，业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。(3)乐趣丧失：是指病人无法从生活屮体验到乐趣，或称为快感缺失。以上三主征是相互联系的,可以在一个病人身上同时出现，互为因果。1.心理症状群(1)焦虑：焦