有机房安装电梯监督检验原始记录

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1、报告编号：电梯安装自检报告(适用于曳引式有机房电梯安装)使用单位：_________________________内部编号：_________________________注册代码：_________________________设备类型：_________________________设备型式：_________________________自检日期：_________________________（安装单位全称）说明1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009)及《<电梯监督检验和定期检验

2、规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。2、本检验记录适用于曳引有机房电梯的安装自检。3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。5、自检报告中统一填写自检结论：“合格”、“不合格”或“无此项”。6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。第1

3、8页共17页设备名称型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装□改造□重大维修安装地点使用单位编号施工单位施工单位电话额定载重量（kg）额定速度（m/s）层站数层站控制方式主要检测设备□电梯转速表№□游标卡尺№:□钳形电流表№:□磁力线坠№:□万用表№:□塞尺№:□温湿度计№:□钢卷尺№:□钢直尺№:□绝缘电阻测试仪№:□限速器测试仪№:现场检测环境供电电压V运行环境介质自检结论经自检，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG

4、T7001-2009）及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》的规定要求，自检合格。备注：自检人员（签章）：日期：施工单位〔盖章）年月日审核（签章）：日期：审批（签章）：日期：施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位〔盖章）年月日制造单位确认签字：（单位盖章）年月日序自检项目及其内容结果结论11.4使用资料1.1制造资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电

5、梯相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)机房或者机器设备

6、间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容.21.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(报检时查验，在其它项目检验时还应查验)(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内

7、容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(在试验时查验)(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期(在安装竣工后查验)上述六项文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章31.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、

8、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记