曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录.doc

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1、受控文件号：自动扶梯（或自动人行道）年度自检报告报告编号使用单位项目名称自检日期年月日XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。2、检验依据：①TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》②TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》③TSG08-2017《特种设备使用管理规则》④自动扶梯与自动人行道使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所

2、用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖使用单位公章、维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。第0页共5页年度自检报告基本情况和技术参数设备品种□自动扶梯□自动人行道使用登记证编号设备使用地点单位内编号法人联系电话/手机负责人联系电话/手机安全管理员联系电话/手机型

3、号产品出厂编号名义速度m/s名义宽度mm倾斜角o输送能力P/h提升高度m使用区长度m使用单位代码是否需要配备专职安全管理员□是□否自检结论该自动扶梯（或自动人行道）按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》、TSG08-2017《特种设备使用管理规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。备注检验（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）年月日第4页共5页使用单位资料自查项目与结果项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与

4、实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等保存完好（在TSGT7005-2012实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；驱动或转向站及总体布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证

5、和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度(4))与取得相应资质单位签订的日常维护

6、保养合同维保合同原件或维保合同证明(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证电梯安全管理员证自查结论经审查，本自动扶梯（或自动人行道）的使用资料完整齐全，符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和TSG08-2017《特种设备使用管理规则》的规定。安安全管理员（签名）：使用单位（盖章）年月日第4页共5页维保单位自检项目与结果序号类别自检项目及其内容自检结果1C2驱动与转向站2.2防护2C2.3照明3B2.5主开关4C2.6辅助设备开关5B2.7停止开关设置6C2.9电气绝缘7C2.10接地8C2.14手动盘车装置(1)设置(2

7、)★电气安全装置9B2.15(1)紧急停止装置的设置10C3相邻区域3.1周边照明11C3.2出入口(1)畅通区域(2)阻挡装置12B3.4防护挡板（高度≥0.30m，至扶手带外缘下≥25mm）13C3.5扶手带外缘距离14C4扶手装置和围裙板4.1扶手带15B4.2扶手防爬/阻挡/防滑行装置(1)防爬装置[距地面(1000±50)mm，延伸长度≥1000mm](2)阻挡装置（距扶手带下缘25mm～150mm）(3)防滑行装置（与扶手带距离≥100mm，间隔距离≤18