临床执业医师——羊水栓塞

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1、医学教育网免费提供临床执业医师——羊水栓塞　　羊水及其中的有形成份（加上皮鳞屑、粘液、毳毛、胎粪、皮脂）进入母血循环，引起肺栓塞、休克、凝血功能障碍等一系列症状的综合征，称之为羊水栓塞。此征一般发生于分娩过程中，亦可发生于中期妊娠引产后。起病急，无先兆，发生率虽低，但死亡率高，总死亡率>86%，其中有25～50%在1小时内死亡。为一严重而危险的产科并发症，是产妇死亡主要原因之一。　　一、病因　　（一）子宫、宫颈静脉或胎盘附着部位的血窦有裂口存在（如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产术、前置胎盘、胎盘早剥、羊膜囊穿刺引产等），且胎膜已破者。　　（二）有引起宫内压增高，促使羊水

2、进入母体循环的因素，如宫缩过强或强直性收缩、催产素应用不当；又如破膜后儿头下降或剖宫产急于在宫缩时取胎儿，均可阻挡羊水流出，使宫内压升高，将羊水逼入母血循环。　　（三）死胎在2～3周内胎膜强度减弱而渗透性增强；羊水浑浊，刺激性强；均与本征发生有一定关系。　　二、病理改变　　主要表现为：（一）肺动脉高压及肺水肿，急性右心衰竭及周围循环衰竭；（二）过敏性休克；（三）低氧血症；（四）弥散性血管内凝血（DIC）。　　当羊水中的有形成份及羊水促使血液凝固形成的纤维蛋白栓进入肺循环后，使肺小血管阻塞狭窄，同时迷走神经兴奋，引起反射性肺血管痉挛和支气管分泌亢进。肺小动脉和微血管内

3、压突然升高，导致急性右心衰竭。左心房的回心血量显著减少，致左心室排血量亦减少引起周围循环衰竭，血压下降。加之羊水中胎粪或其它颗粒物质可能为致敏原，使羊水栓塞时发生类似过敏反应的寒战及血压迅速下降或消失。　　由于肺动脉高压，灌流量减少，使通气/血流比例失调而出现急性呼吸衰竭和肺水肿，引起严重的全身低氧血症，使之全身组织和重要器官功能障碍，特别是肺、脑、肾功能障碍可导致产妇迅速死亡。　　羊水栓塞有50%并发DIC.因为妊娠期凝血因子增加，纤溶活性降低，本身即呈高凝状态，而羊水中富含凝血活酶，一旦进入血流，可引起急性DIC，出现暂时性高凝状态，使血中纤维蛋白原下降，同时激

4、活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态，致血液不凝而发生严重的产后出血。　　三、临床表现和诊断　　早诊断，早治疗，是挽救患者的关键。但本征不易做到早诊断，故只有根据临床表现作出初步诊断后，就应立即进行抢救，在抢救的同时进一步检查以确诊。　　（一）临床表现　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　1.休克期　多突然发生，先有一声惊叫，有的伴寒战、抽搐，数秒内出现青紫、呼吸困难、胸闷、烦燥不安和呕吐，短时间内进入休克状态。多数短时间内死亡，少数出现右心衰竭症状，右心室急性扩大，心律快，颈静脉怒张，肝肿大且压痛。同时出现肺水肿，患者呼吸困难，

5、咳嗽、咯粉红色泡沫状痰，双肺满布啰音。继而呼吸循环衰竭、昏迷。　　2.出血期　产后有大量持续不断的阴道流血，血不凝，即使宫缩良好流血也不会停止，同时全身有广泛出血倾向，皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。　　3.肾功能衰竭期　出现少尿、无尿以及尿毒症症状。由于休克时间长，肾脏微血管栓塞缺血而引起肾组织损害所致。　　上述三个阶段有时不全出现，分娩期常以肺动脉高压为主，而产后以凝血功能障碍为主。　　（二）辅助检查　　1.血液沉淀试验：取上或下腔静脉的血液作沉淀试验，血液沉淀后分三层，底层为细胞，中层为棕黄色血浆，上层为羊

6、水碎屑。取上层物质作涂片染色镜检，如见鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，即可确诊。　　2.X线拍胸片：可见弥漫而散在的点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，轻度肺不张及轻度心脏扩大。　　3.心电图：提示右心房及心室扩张，心肌劳损。　　4.DIC的实验诊断三项筛选试验全部异常，即血小板计数150×109/L以下；凝血酶原时间>15秒；纤维蛋白原在1.6g/L以下，即可做出弥漫性血管内凝血的诊断。如只有两项异常，应再做一项纤溶试验，如有异常，方可确诊。DIC的化验检查测定项目　正常值　诊断DIC异常值　DIC时平均值　筛选试验　血小板（万/立方毫米）　25±5　<15　5.2　凝血

7、酶原时间（秒）　12±1　>15　18　纤维蛋白原（毫克%）　230±35　<160　137　纤溶确诊试验　凝血酶时间（秒）　20±1.6　>25　27　Fi试验　<1:8　>1:16　1:22　优球蛋白溶解时间（分）　>120　<120　　　血浆鱼精蛋白副凝试验（3-p）　阴性　阳性　　　　　四、预防　　（一）严格掌握剖宫产、剥膜、破膜、扩张宫颈等手术的指征。人工破膜要在宫缩间歇时进行。剖宫产应尽量吸尽羊水后再娩出胎头。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　（二）合理使用宫缩剂，防止宫缩过强，对死胎及胎膜早破者更应谨慎。　　（三）急