缺血性卒中的预防

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1、缺血性卒中的预防GordGubitz,PeterSandercock著杨卫红林敬明译FromtheDivisionofNeurology,QueenElizabethIIHealthSciencesCentre,HalifaxB3H3A7,Canada(GordGubitz);DepartmentofClinicalNeurosciences,WesternGeneralHospitalsNHSTrust,EdinburghEH41DP(PeterSandercock).译者单位：510282广州，第一军医大学附属珠江医院版权声明：本文经原版权拥有人授权翻译刊登。

2、未经许可，任何单位和个人不得转载和摘录。原文见：BMJ，2002，321：1455-1459   近年来，急性缺血性卒中的治疗进展主要集中在药物治疗方面。然而，疗效确切且已广泛用于临床的药物仍然屈指可数。在各种近乎泛滥的研究得出阴性结果之后，仍然没有哪一种神经保护药被批准用于急性卒中的临床治疗。尽管在美国和加拿大组织型纤溶酶原激活物（tPA）已用于临床溶栓治疗，但大多数具备适应证的患者并未应用此药，国际学术界对溶栓治疗仍持有较大的争议[1,2]。其他重要的治疗手段包括建立多学科的卒中单元和急性缺血性卒中后常规应用阿司匹林[3,4]。卒中是全世界第二大死亡原因，由于

3、缺乏有效的治疗手段，预防工作显得尤为重要[5]。   药物和手术预防卒中均要承担一定的风险和费用，因此，这些预防措施应针对卒中高危人群，因为这些人群可能受益最大[6]。他们通常都曾罹患过有症状血管闭塞性疾病，包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、冠心病或周围血管病。80%的急性卒中存活者，发病后几周至几月内再发卒中的危险最高；卒中后1年内约有10%的患者再发，此后每年的再发率为5%。这些患者患其他血管性疾病，包括心肌梗死的危险也很高，因此，早期预防至关重要[7]。此外，高血压、吸烟、高脂血症、血糖增高和肥胖对患者（尤其是高危人群）的影响也不容忽视。   要点

4、：（1）降低血压对卒中是有效的一级预防措施，但哪些卒中患者（血压处于多高）需要服用降压药，哪种药物效果最佳以及何时开始治疗，目前尚不清楚；（2）有危险或昂贵的预防措施应针对卒中高危人群，因为此类人群受益最大；（3）通过药物降低胆固醇水平能降低非致死性缺血性卒中的危险，但对致死性和出血性卒中的效果尚不清楚；（4）无症状动脉狭窄患者行动脉内膜切除术的利弊权衡目前仍无定论；（5）多吃新鲜水果和蔬菜，降低盐和脂肪的摄入，有规律的运动和不吸烟可降低首次卒中的风险，但对卒中的二级预防是否有效尚不清楚。   本文将着重讨论最适合于卒中和其他严重血管性疾病高危人群的药物预防手段，

5、在此不讨论饮食和生活方式对卒中发病的影响。临床观察结果（和生活常识）支持改变其他一些血管性危险因素，包括戒烟、减少酒精摄入量、治疗糖尿病、监测血糖浓度、减轻体重和加强运动，但这些都没有经过卒中二级预防随机对照试验的严格评估[8-12]。1方法   为了获得更多的相关资料，笔者应用Cochrane卒中研究组开发的检索途径，检索了Cochrane图书馆库（CochraneLibrary）[13]，同时还查阅了《临床证据》（ClinicalEvidence）上发表的相关资料[14]。我们列出以下6种常用的卒中预防措施，并对其适应证和支持其应用的证据作一讨论。2降低血压 

6、  通常情况下，舒张压每升高7.5mmHg，发生卒中的危险性就增高1倍。有资料显示，应用降高血压药能使卒中的危险性降低约38%[15]。最近一项意见一致的声明提倡建立一个以患者（尤其是卒中最高危人群）为中心的评估和治疗高血压的多学科方法[16]。高血压是卒中最重要的而且是可以治疗的危险因素，然而令人惊讶的是，目前调节血压在卒中二级预防中到底有多大作用仍缺乏足够的证据。一项汇总分析综合了9个关于评估卒中存活者药物降压效果的随机对照研究，结果表明，降压药能使卒中复发的相对危险性降低29%（95%CI，5%~47%）[17]，但患者的一些基本特征，如基础血压是否也是重要

7、的变量则未提及，作者也认为此分析存在几个不足之处，并认为需要更多的证据才能得出明确的结论。虽然一级预防随机试验资料提供的有限和间接的证据支持，应用小剂量利尿剂或小剂量β-受体阻滞剂治疗高血压，然而对卒中后何时开始应用降压药及应用何种药物进行二级预防仍缺乏足够的临床证据[18]。最近发表的瑞典老年高血压病患者试验（Swedishtrialinoldpatientswithhypertension,STOP-2）共入选6614例高血压患者，随机分为两组，传统降压药组用药包括阿替洛尔（atenolol）、美托洛尔（metolprolol）、吲哚洛尔（pindolol）、

8、双氢克尿噻