黄勇30：csep在颈髓损伤手术中的监测作用

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1、CSEP在颈髓损伤手术中的监测作用黄勇、蔡贤华、徐峰、陈庄洪[摘要]目的：探究CSEP在颈髓损伤手术中监测的准确性。方法：对138例颈髓损伤患者术中CSEP变化的不同与术中脊髓损伤操作相结合，判断CSEP术中监测的准确性。结果：138例患者，88例未达到CSEP监测临界值，术后无脊髓损伤表现；50例患者术中CSEP超过临界值，及时提示手术医师并注意相关操作，术后无脊髓损伤；结论：CSEP可准确地对术中脊髓功能状况进行监测，是较敏感的颈髓损伤手术的监测技术。[关键词]CSEP；颈髓损伤；脊髓监护　诱发电位技术已广泛应用于各种脊柱外科手术中,用来判断术

2、中急性脊髓、神经损伤。临床使用的诱发电位监测方法包括皮层体感诱发电位、皮层运动诱发电位、脊髓诱发电位等,但最常使用的是体感诱发电位(corticalsomatosensoryevokedpotentials,CSEP)监测技术[1]。CSEP脊髓功能监测操作较为简单,结果较为可靠,是目前较常采用的术中脊髓监测方法，已获得越来越多的脊柱外科专家的重视和肯定[2]；在有些国家，术中脊髓监测具有法律效应[3]。1临床资料1.1一般资料:对象选自我院骨科2002年3月--2006年5月住院手术并实施CSEP监测的颈髓损伤患者138例，其中颈椎病68例,颈椎

3、骨折移位51例，无骨折脱位型19例；男85例,女53例；年龄36~68岁,平均47.5岁。患者术前均有不同程度颈髓受压的肢体麻木无力、行走不稳等症状或/和肌张力增高、病理征阳性、腱反射亢进等体征，均无全瘫病例。并经MR检查显示椎间盘退变、突出或骨折移位,相应节段脊髓受压。所有患者均由同一手术小组行颈前路减压自体髂骨植骨钛板内固定术，并由同一名电生理室技师监测，主要监测术中CSEP波幅和潜伏期的变化。1.2麻醉方法:对所有患者均使用全麻,术前用阿托品0.5mg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼4ug/kg、爱可松0.6~1mg/kg,丙泊酚80~120ug

4、·kg-1·min-1稳定维持麻醉；1.3临护方法与评定：（1）术中采用英国SynerG10诱发电位型肌电仪进行CSEP监护。将一次性表面电极置于患者腕部刺激上肢正中神经及两侧内踝后部刺激下肢胫后神经,记录电极置于头皮C3、C4点,刺激频率为3Hz,强度为25~35mA,脉宽为200µs,平均叠加60~100次。以手指及足趾微动为准,术中主要观察N19、P22波的潜伏期、波幅及各波形的变化情况[4]。（2）术中监测：采用双侧多通道同时临测，以可能损伤脊髓或神经根的操作前最后记录到的CSEP值作为监测基准[5]，判断CSEP异常的标准波幅值下降压50

5、%或潜伏期延长超过10%[6]。（3）术中CSEP异常的处理方法：凡术中CSEP波幅值下降达50%或潜伏期延长超过10%时，及时向术者提示，立即停止手术找原因或作唤醒试验，待CSEP复原或唤醒试验证实阴性，继续手术。2结果本组138例均获得CSEP成功监测，术中各种手术操作因素与CSEP波动的相关性如表1。2.1摆放体位：术前全麻下置头过伸250--400出现10例16次CSEP异常，潜伏期延长达10~14%，波幅下降约10~15%，其中1例因头架脱落过伸达400，CSEP潜伏期延长达20%，波幅下降约15%，立即纠正体位到150--250间CSE

6、P均恢复术前水平，因体位造成颈髓损伤加重或四肢瘫已累见不鲜，文献报道亦非罕见[6]。作者单位：﹡：广州军区武汉总医院骨科；2.2撑开椎间隙：术中因撑开椎间隙过高达正常120--140%（透视测量为准）出现8例12次CSEP潜伏期延长达11~15%，波幅下降20~35%；均调整至正常椎间隙的105--110%之间CSEP有明显改善。随着Caspar撑开器的广泛应用，对颈髓彻底减压日显容易，但撑开程度全靠术者手感控制，所以术中CSEP的使用日趋规范。2.3植骨块过长：同撑开椎间隙一样，因植骨块过长出现4例7次CSEP潜伏期延长达10~16%，波幅下降1

7、0~15%；均立即取出调整长度约为相邻椎间隙长1mm左右CSEP有明显改善，据文献报道植骨长度超过2mm,椎间角度即增加67.6%，超过4mm则增加136.8%[6]，说明过份追求术后椎间隙高度将造成脊髓压迫、牵拉更严重。2.4前路减压：随着手术器械和手术技术的发展，日趋追求彻底切除退变间盘、增生骨赘、钙化的后纵韧带，因操作的震荡、牵拉、推移出现13例20次CSEP波幅下降50~65%，潜伏期延长达5~8%；停止过度操作，观察4--10minCSEP有明显改善；2例颈椎病因减压手术器械操作不慎，致CSEP波幅值下降65%并潜伏期延长达15%，超过1

8、0min后部分复原，术后上肢屈腕指肌力由Ⅱ级降为0级，随访半年亦无恢复。2.5植骨块过深等同于术后椎管内局限压迫性积血：因