急性颈髓损伤气管切开后的颈椎前路手术

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1、急性颈髓损伤气管切开后的颈椎前路手术.L.编辑。作者：曹阳,张元和,栗刚,范仲凯【摘要】［目的］探讨急性颈髓损伤患者在气管切开情况下，及早行手术治疗，争取最大限度的恢复和保存脊髓功能。［方法］27例C3～7骨折脱位，伴脊髓损伤患者，均在伤后行气管切开，7例未闭管手术（伤后1～3d，A组），20例闭管后手术（伤后8～20d，B组），所有患者均行前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。［结果］所有患者颈前路手术切口均未出现感染；肺内感染A组3例，B组13例；B组1例术后呼吸衰竭死亡，2例闭管后手术患者术后需再次行气管切开。伤后1个月A组运动和感觉神经功

2、能分别改善4.05、6.13分；B组运动和感觉神经功能分别改善3.12、4.25分，差异非常显著（P＜0.01）。［结论］气管切开带管进行手术并未增加感染、呼吸功能受限等并发症，术后机械辅助通气维持时间亦无明显差异，因能够早期手术，对脊髓损伤的恢复有促进作用，是治疗颈椎外伤致脊髓损伤的积极方法。【关键词】脊髓损伤；气管切开；呼吸颈椎外伤所致脊髓损伤后，经常为预防和治疗呼吸系统的并发症，挽救患者生命行气管切开，而颈椎手术时间直接影响脊髓损伤的治疗效果。以往经常采取待呼吸系统病情稳定，气管切开闭管切口愈合后，再行颈椎手术，虽减少了风险但往往错过最佳的手

3、术治疗时机。笔者根据临床实际，在尽可能减少颈髓损伤后并发症和其它意外情况下尽早行颈椎骨折、脱位的手术治疗，争取最大限度地恢复和保护脊髓功能。1临床资料1.1一般资料2005年1月～2008年6月，治疗C3～7骨折脱位伴脊髓损伤患者27例。年龄21～48岁，其中男20例，女7例。脊髓损伤评分依照美国脊髓损伤协会（ASIA）标准进行评估，入院时ASIA脊髓运动和感觉神经功能评价，运动评分（平均值±标准误）：19.73±10.11，感觉评分：38.01±18.58。患者因伤后出现呼吸系统并发症，或为预防出现并发症而行气管切开，气管切开时间为伤后4～72h

4、，其中7例在未闭管情况下手术（伤后1～3d，A组），20例闭管后手术（伤后8～20d，B组），手术方式为前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。1.2未关闭气管7例患者手术步骤，气管插管全麻，采用呼吸机监护呼吸。麻醉师经口或鼻气管插管，停留在气管切开水平处，在拔除气管切开处的插管的同时，把已经到此处的气管插管安置到位，气管切开处切口临时缝合。注意切口缝合严密，避免漏气。患者取仰卧位，双肩垫高，头颈自然向后仰伸。前路手术切口取颈前斜切口，逐层解剖至颈椎受伤部位，行椎体次全切除减压，植骨融合内固定。手术结束后再拆开气管切开处缝线，同术前的逆步骤，拔除麻

5、醉插管的同时经气管切开处重新插入气管插管。2结果　　所有患者颈部切口均Ⅰ期愈合，并发肺内感染A组3例，B组13例。B组1例因呼吸系统感染、呼吸衰竭死亡，2例闭管后手术患者术后再次行气管切开。脊髓损伤恢复情况伤后1个月依据ASIA进行神经功能评价，A组运动和感觉神经功能分别改善4.05、6.13分；B组运动和感觉神经功能改善分别为3.12、4.25分，经t检验统计分析，A组在运动与感觉恢复程度均优于B组，差异非常显著（P＜0.01）。说明行气管切开后带管手术并未增加感染和呼吸功能受限等并发症，而早期手术，对脊髓损伤的恢复有促进作用。3讨论3.1颈脊髓

6、损伤气管切开的意义脊髓损伤可导致呼吸肌瘫痪，出现呼吸节律和深度改变，气管、支气管内壁分泌物增多，支气管平滑肌收缩，造成患者死亡。行气管切开术可改善通气，保持呼吸通畅，便于护理，直接用药，通过连接呼吸机行人工辅助通气，为后续救治创造条件。为保障颈部脊髓创伤患者的安全，特别是人们对围手术期急性呼吸窘迫综合征认识的提高，预防性行气管切开，对改善呼吸困难，纠正低氧血症具有积极的意义［1］。.L.编辑。3.2颈椎骨折脱位伴脊髓损伤早期手术治疗的必要性在促进脊髓损伤修复方面，及早对受压脊髓进行减压处理，有利于脊髓功能的明显改善，而同时稳定脊柱，可进一步避免再次

7、因脊柱不稳而导致早期脊髓的再度受压。本组骨折脱位患者损伤后3d内手术治疗，通过解除脊髓压迫，植骨融合内固定稳定脊柱，术后1个月，可见脊髓神经功能显著性改善，优于伤后3d后手术者。3.3如何看待早期预防性气管切开与颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的手术因病情需要，需尽早治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤，同时为改善通气进行气管切开、机械辅助呼吸，把两者有机结合起来，是治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的新问题。通过病例总结，作者注意到在未关闭气管切开处气管插管情况下，行颈前路手术术中麻醉插管必须安置到位，要检查是否有经气管切开处漏气的可能，密切监护呼吸系统各项指标。特别是因患

8、者大都存在自主呼吸障碍，故当拔除颈部气管切开处插管和插入麻醉插管过程中要连贯，争取不影响患者的呼吸为佳，而对于气管插管通道