经阴道全子宫切除术手术难点与技巧.doc

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1、经阴道全子宫切除术手术难点与技巧乾安县中医院王艳凤写在课前的话：本课件详细介绍了经阴道全子宫切除术术中优选的手术步骤;各手术步骤中的难点及手术技巧;手术的并发症及其处理要点。学员通过本课件的学习，可以更加熟练掌握经阴道全子宫切除术手术步骤，预防并发症的发生，提高手术成功率。目录：一、TVH手术步骤优选二、先后路三、再前路打开四、宫旁--骶、主韧带与子宫血管的处理五、切开膀胱子宫陷凹返折腹膜六、非脱垂大子宫牵出困难--缩小宫体的种种手术七、附件暴露与切除的难点八、保留附件的断、扎技巧九、阴道断端的处理技巧十、膀胱、输尿管损伤及预防十一、TVH并

2、发肠管损伤近年来因经阴道全子宫切除术(TVH)因其体表不留疤痕,手术创伤小,肠道干扰少,便于行阴道松弛修补,术后疼痛轻、恢复快、住院天数少、术后病率和病死率降低，并对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式而被广泛应用于临床。但因其手术难度较大，并发症多，所以能够熟练掌握手术过程中的难点及手术技巧可以大大提高手术成功率。一、TVH手术步骤优选它是，经腹全子宫切除术（TAH）手术步骤的“倒行逆施”--先后路（切开阴道后穹隆→直肠宫颈间隙至直肠子宫陷凹腹膜）、二前路（阴道前穹隆→膀胱宫颈间隙至膀胱子宫陷凹腹膜）、三宫

3、旁（骶、主韧带，子宫动静脉→阔韧带前后叶腹膜、圆韧带、卵巢固有韧带）、四附件（骨盆漏斗韧带）、五阴道。二、先后路 直肠子宫陷凹易迅速打开（前路膀胱子宫陷凹打开相对复杂困难）；探查后部有无粘连等异常，假如有困难及时更改TAH，不应勉强经阴道手术而发生直肠损伤及（或）成瘘者。阴道后穹隆粘膜横切口部位的选择有其难点，子宫直肠间隙分离错误会导致直肠损伤，直肠子宫陷凹粘连小肠也易致损伤，如何避免是关键。后穹隆粘膜切口正确选择窍门是--用Allis钳夹该部位粘膜下拉上推几次，辨其穹隆部粘膜活动与不活动之交界处，于交界活动处稍上方2-3mm横行切开阴道粘膜

4、之后，用精细脑膜剪刀，闭合、弯头向宫颈，并紧贴宫颈上推，间隙疏松，不出血，示分离正确，推至直肠子宫陷凹，撑开剪刀，间隙打开。如果不使用剪刀，则改用示指（指尖着力点向宫颈）作分离。若因粘连，手指分离困难，则改剪刀锐性分离。初学本手术者，不妨按阴道后穹隆穿刺法，把长针头正确刺入直肠子宫陷凹后，再沿穿刺针向两侧横行切开阴道后穹隆粘膜。 再介绍Pelosi法快速打开后穹隆至直肠子宫陷凹的方法：即手术刀或剪刀正中切开宫颈后唇至阴道穹隆达直肠子宫陷凹。但此法不适合直肠子宫陷凹有粘连者。技巧提示直肠子宫陷凹有轻度粘连者，宜在左手示指置入直肠引导下分离子宫直

5、肠间隙；剪刀弯头一定紧贴宫颈分离。否则，剪刀可能伤及直肠或误入直肠；另外，剪刀弯头不应向直肠，若向直肠也有可能伤及直肠肌层。如果直肠子宫陷凹粘连严重，明智之举是改行TAH；在直肠凹腹膜剪开时，切记排除下垂小肠或粘连肠管。预防窍门：试用手指分离宫颈直肠间隙方法，将膜状粘连下垂的小、肠推开。如有困难，则等待前陷凹打开后，伸手指绕过宫底或两侧，再分离粘连肠管后，顶压后陷凹腹膜予以切开；如果肌瘤位于子宫峡部，宜在部分显露后用分碎法切除。三、再前路打开找准前穹隆切开部位既是难点又是关键：除用Allis钳夹部位于前穹隆阴道粘膜，下拉上推辨其活动与不活动之

6、交界处；还可以用左右旋转宫颈观察皱褶起始部，于其交界活动处稍上方2-3mm横行切开阴道前穹隆粘膜，首先遇到膀胱宫颈间隙前下方的纤维组织，需用剪刀或电刀切开。这一纤维结缔组织形成横行的假韧带，称谓“宫颈上隔”或“阴道上隔”，其厚度约1cm。此隔正确切开是从隔中间进行，偏前则可能损伤膀胱及出血，偏后（下）则进入宫颈间质而出血。切开宫颈上隔后，脑膜剪刀闭合、剪尖弯头紧贴宫颈，着力点向宫颈，于中线或偏中线（未分娩者）钝性试行上推，若间隙正确，疏松、剪刀易进入且不出血，宫颈筋膜光、白。撑开剪刀扩大间隙。之后，剪刀背贴宫颈向外侧方用力，推开膀胱宫颈韧带上

7、部。技巧提示一是阴道前穹窿切口勿过高而深，否则易损伤膀胱。位置过低而深必切入宫颈间至出血，情况如同宫颈上隔偏前、偏后一样。预防窍门：①在切开阴道粘膜前，用长针头向宫颈膀胱间注射生理盐水或加稀释的肾上腺素盐水；②分离间隙前，膀胱内置金属导尿管引导下剪开与分离；③当然，用剪刀无把握推离膀胱者，用示指（手尖顶着点向宫颈）贴宫颈试用力上推（宫颈上隔切断后）也是妥善的办法。二是特别注意推离膀胱后将两侧牵拉的膀胱宫颈韧带，即膀胱脚向外侧推离。该韧带内之外侧有走行的输尿管，钳、切、缝扎前应触摸清楚，以免损伤。三是子宫下段有过剖宫产史者，术后疤痕与膀胱粘连或

8、者切口愈合缺陷，致腹膜反折增厚、间隙界限不清，或致前陷凹距离加长而分离困难。预防技巧：①膀胱内置金属导尿管引导下分离；②后陷凹腹膜已打开。试图用示指绕过宫底或阔韧带