肝硬化伴上消化道大出血护理查房

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1、感染科护理查房记录2016-7-14史计查房者郭显凤查房类别参加人员巫丽、余昌碧、邓艺、陆顶姗、广家妮、桑兆敏、段风莉、骆礼燕、汪达琴、邓艺、全昌丽患者姓名床号41护理级别-级疗断医诊1.慢性酒精性肝炎并肝硬化失代偿期、酒精依赖症、上消化道大出血2.2-糖尿病卞江林查房内界：护士长（郭显凤）：患者入院已经一个多星期，希望通过这次杏房让人家了解一下肝硬化的基本知识，熟悉肝硬化病人的护理及健康宣教，卜而请责任护士介绍病情。.责任护士（史计）：患者卞江林，男性，46岁。于2016-07-1400:32分因“呕血3+小时”急诊入院。以“1.慢性酒精性肝炎

2、并肝硬化失代偿期、酒精依赖症、上消化道人出血2.2-糖尿病”收入我科。查体:T36.5°C,P95次/分,R21次/分，BP90/60mmHg,神志清楚,反应缓慢，表情淡漠，查体合作，平卧位，全身皮肤巩膜中度黄染，口唇发绀，无出血点、瘀斑及紫癜，解黑便，皮肤弹性良差，腹膨隆，下肢水肿。患者曾在我科住院两次，原发病诊断明确。病來精祌、饮食差，小便正常，解黑便一次，量约500g,体重无明显增减。医嘱予一级护理，下病危，持续吸氧及心电监护。暂禁食，给予止血（卡洛磺80mgivgttBid、止血合剂（酚磺乙胺3.0+氨甲苯酸0.1+维生素C、注射用血凝酶

3、2UimBid、注射用白眉蛇毐血凝酶0.5UivBid及生长抑素微fi泵维持止血）、护肝（多烯磷脂酰胆碱697.5mgivgttQd）、护胃（泮托拉唑钠40mgivgttBid）及降血糖（门冬胰岛素三餐前6U1H及廿精胰岛素10UiH睡前）患者入院至04:00呕咖啡色血液及食物残渣共计量大约1000ml左右，诉口干，无胸闷、气促、无心悸不适。FI前心电监护捉示：血压82/51mmIIgo患者血压低，故予羟乙基淀粉酶500mlivgttSt升压处理;血常规回示转氨酶154U/L,血红蛋白91G/L,血小板75*107l,考虑为失血性贫血中度，血小板

4、低，故T白介素-11升血小板治疗。转氨酶154U/L。于07月14HM时35分输“0”型Rh扪性悬浮红细胞2个单位。于7月16曰17：00再次输“0”型Rh阳性悬浮红细胞2个单位。现血小板：60X1CT9/L，患荞末扪血糖多次监测均增高，血糖控制不好，最高21.4minol/L，故停川皮卜'注射降糖药，改静脉24小吋胰岛素维持（NS50ml+胰岛素注射液25U维持）治疗，M时监测末梢血糖Q2h。现平均血糖：6.3〜10.2mmol/Lo忠者入院至今，精祌饮食较前尚可，全身皮肤巩膜仍奋黄染，仍奋双下肢水肿，腹部奋膨隆，未见呕血，未解黑便，稍感头晕、

5、乏力，转氨酶已下降至53.6U/L。根椐患者病情存在以下护理诊断及相应的护理措施：一、护理诊断：1.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留、腹水有关2.营养失调：低于机体耑要暈与肝功能减退、门静脉高压引起贪欲减退、消化和吸收障碍有关3.冇皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿，长期卧床冇关4.有窒息的危险：与呕血有关5.生活自理能力低下：与疾病的发生有关6.潜在并发症：肝性脑病、上消化道大出血、窒息7.知识的缺乏：缺少对疾病的了解8、焦虑：与健谈受到威胁，扪心疾病预后有关9、血糖高：与二型糖鉍病血糖控制差有关二、护理措施：1、休息与饮食(

6、1)饮食护理①饮食治疗原则：高热景、高维生素、易消化饮食，外根据病情变化及吋调整。避免损伤曲张静脉食管胃底静脉曲张者疢食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽卜的食団宜小且外表光滑，切勿浞入糠皮、负刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。②限制水钠摄入有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制再每日500〜800mg(氯化钠1.2〜2.0g)，进水景限制在每U1000ml左右。患者介绍高钠食物如咸肉、酱菜、酱汕、罐头食品、含钠味精等，应尽暈少食川；含钠较少的贪物奋梁谷类、瓜果类、水果等；含钾多的食物有水果、硬壳果、马铃薯、干豆肉类等。(1)休

7、息和体位①多卧床休息，卧床吋尽量取卜位，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率。可抬高下肢，以利双K肢水肿消退。②避免腹内骤增人朵腹水时，放避免使腹闪灰突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等；2、病情观察①冇无呕血及黑便，冇无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血。②观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入県，测:W:腹M、体重，丼教会病人正确的测:W:和记录方法。③有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；④有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质

8、、酸碱失衡。3、对症护理(1)腹水病人的护理①体位：轻度腹水者采取卧位。大量腹水者取半卧位。遵咝嘱限制钠、水摄入:一般钠的摄入景限制在每