上消化道大出血护理查房

《上消化道大出血护理查房》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、2013-5-129：30患者黎淦坤，男性，74岁，因"呕血伴头晕1小时"入院。一、病史特点：1.老年男性，急性病程。2.患者诉今日晨起无明显诱因出现呕血，呕吐为血红色血液，约500ml，无腹痛，伴头晕，无晕厥，家属急送我院，期间解暗红色血便数次，来我院门诊以"上消化道出血"收入我科，病程中，饮食睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。3.既往：既往在我院多次住院诊断：脑梗塞、高血压病3级（极高危组）；高血压性心脏病、慢性胆囊炎，胆囊多发结石、腹主动脉瘤，口服降压药物，2009年有胃窦溃疡病史，近期无非甾体类药物服用史，有行双肾结石手术史，无药物过敏史。4.查体：T35°C,P68次/分

2、，R20次/分，BP98/60mmHg,神清，中度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心率70次/分，律齐，心音无亢进，各瓣膜区均未闻及病理性杂音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢冷，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理征未引出。5.既往我院2011-7月：CT提示：双侧基底节区、右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞；轻度脑萎缩。胸片提示：两肺纹理增多，主动脉迂曲增宽。腹部彩超：腹主动脉粥样硬化斑块形成，真性动

3、脉瘤形成。肝右叶内强光团考虑钙化灶；胆囊多发结石伴慢性胆囊炎；脾、胰未见明显异常。双肾结石。二、诊断及鉴别诊断：初步诊断：1.上消化道大出血、失血性休克支持点：老年男性，急性病程,74岁，因"呕血伴头晕1小时"入院。无肝硬化病史，平素无明显上腹痛，查体：中度贫血貌，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢冷，根据临床表现，上消化道出血、失血性休克诊断成立，出血原因有待胃镜检查进一步明确。鉴别诊断：胃癌并出血？老年男性，急性大量上消化道出血，平素无肝硬化，无明显腹痛等不适，既往有胃窦溃疡病史，不排除癌性溃疡可能性。2.陈旧性脑梗塞。既往在我院确诊，

4、无肢体活动障碍。3.高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病。多次住院确诊。4.慢性胆囊炎，胆囊多发结石既往2011年我院彩超确诊。5.腹主动脉瘤既往2011年我院CT检查确诊。三：诊疗计划：1.完善相关检查，血常规、生化等。2.告病危，心电监护、吸氧，抑酸、扩容、止血，输血等治疗。2013-5-1211:00姚清望副主任医生查房患者入院后给予立即申请输注少白红细胞3u,仍间断呕吐鲜血约300mI,血压100/70mm，四肢冷，查体：神志清楚，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心率80次/分，律齐，心音无亢进，各瓣膜区均未闻及病理性杂音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝

5、肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢冷，双下肢无浮肿,急查血常规：HGB109g/L,白细胞11.44*10日9/1_，门73.84,%,血生化：肌酐134umoI/L（偏高），尿素氮14.89mmol/L,姚清望副主任医生查房，汇报疾病病史，结合目前临床表现，辅检，认为目前诊断：1.上消化道大出血、失血性休克支持点：老年男性，急性病程，74岁，因"呕血伴头晕1小时"入院。无肝硬化病史，平素无明显上腹痛，查体：中度贫血貌，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢冷，根据临床表现，上消化道出血、失血性休克诊断成立，出血原因必要时胃镜检查进一步明确。鉴别诊

6、断：胃癌并出血？老年男性，急性大量上消化道出血，平素无肝硬化，无明显腹痛等不适，既往有胃窦溃疡病史，不排除癌性溃疡可能性。2.陈旧性脑梗塞。既往在我院确诊，无肢体活动障碍。3.高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病多次住院确诊。4.慢性胆囊炎，胆囊多发结石既往2011年我院彩超确诊。5.腹主动脉瘤既往2011年我院CT检查确诊。诊疗计划：完善相关检查，血常规、生化等，目前患者系老年男性，合并高血压心脏病及主动脉瘤，急诊胃镜风险巨大，建议暂缓胃镜检查，目前患者系老年男性，合并心脏病、主动脉瘤等基础疾病，病情危重，指示继续抑酸（洛赛克80mg+NS40ml）、扩容、止血，输血等治疗，及

7、时监测血常规等化验，观察病情变化，目前患者病情危重，预后欠佳，就患者病情向家属说明，家属表示理解。姚清望/凌佛鑫2013-5-1216:00输血记录为纠正贫血，在患者家属知情同意下给予输注少白红细胞3u,过程顺利，无发热、皮疹等不良反应。凌佛鑫2013-5-135:00晚间急查凝血功能提示PT17.3，血红蛋白：85g/L,血小板56*10E12/L,给予输注血浆200ml+冷沉淀2个治疗量，过程顺利，无发热、皮疹等不良反应，申请血小板。凌佛鑫2013-5