事故调查煤矿需填表格（自用）

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1、事故煤矿必须提供下列资料（含电子文本）1、事故煤矿基本情况（事故煤矿概况、事故地点概况、事故经过及抢险过程善后情况、事故原因（直接原因、间接原因）、防范措施及建议）;煤矿安全生产责任制及岗位操作规程复印件。2、事故煤矿证照复印件（采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照、安全生产许可证、矿长证、矿长安全资格证、副矿长及技术负责人的安全资格证）。3、特种作业人员证照复印件。伤亡人员培训情况及相关资料。4、事故地点作业规程或施工安全技术措施。5、“三同时”事故煤矿提供开采方案及安全专篇审查批复文件，资源整合协议。6、煤矿安全管理机构及主要管理人员分工情况。7、入井检身记录、矿灯发放记录、班前会记录

2、、矿领导带班记录等其它的相关记录（当班的）。8、煤矿采掘工程平面图、煤矿通风系统图及事故现场示意图。9、死者的基本情况（姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工种性质、受伤部位、家庭住址），死亡赔偿协议复印件。10、煤矿法定代表人、矿长等主要管理人员上一年年收入情况。11、事故现场勘察报告；尸检报告；事故直接损失统计。12、事故需提供的其它材料。注：上述所提供材料必须加盖红印章事故调查组20—年—月—日—时_,煤矿发生一起事故，死亡—人，伤—人，直接经济损失—万元。一、事故单位概况（-）事故煤矿概况该矿位于,企业经济类型为企业。（办矿经过、该矿股东股份情况、是否参加资源整合以及整合情况）该矿持证情

3、况为：采矿许可证证号：；工商营业执照注册号：;安全生产许可证证号：（黔）MK安许证字;煤炭生产许可证证号：;矿长,矿长资格证书编号：,矿长安全资格证书编号：煤矿主要管理人员及分工情况：法人代表,负责煤矿;矿长,负责煤矿安全生产管理；副矿长,分管煤矿生产管理；副矿长,分管煤矿安全管理;副矿长分管煤矿机电运输管理工作；技术负责人,负责全矿技术管理。该矿特种作业人员持证情况为：安全员名，瓦检员名，绞车司机—名，爆破员—名，井下电钳工—名，安全监控员—名。该矿采用开拓，_条井筒，分另!J是;主提升釆用—提升，主提升绞车为滚筒—m,电机功率—kw的矿用提升绞车（mm皮带运输）；通风方式,通风方法主要通风

4、机电机功率,备用通风机电机功率通风机；矿井供电为—回路供电；矿井排水方式为—级排水。该矿2008年度瓦斯等级鉴定为—瓦斯矿井，已安装—型安全监测监控系统，并投入运行；瓦斯抽放系统（是、否）安装,—台抽放泵、—趟抽放管，（是、否）投入使用。井下现布置有—回采工作面（分别是）,—个掘进工作面（分别是）,采掘工作面采用落煤，—扒装，运输方式o矿井劳动组织采用制。全矿现有职工余人。该矿井田面积,井田范围内有可采煤层—层，煤层编号分别为,煤层厚度分别为煤层倾角—现开采—煤层。煤种为—煤；煤层自燃倾向等级鉴定为—类（—）,煤尘（有、无）爆炸角险性。各煤层（是、否）做煤与瓦斯突出危险性鉴定。（二）事故地点概

5、况二、事故经过及抢险、善后情况2009年—月—日—时—分，当班出勤—人（包括带班矿领导—、安全员、瓦检员—）。由组织召开班前会安排当班工作，（当班安排那些工作）：事故发生经过，以及抢险过程，善后工作处理情况O三、事故原因及性质（一）事故直接原因（二）事故间接原因四、防范措施五、事故现场示意图（附）