运用品管圈质量改进工具降低点眼药水差错率的实践

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1、运用品管圈质量改进工具降低点眼药水差错率的实践叶红(江苏省苏北人民医院江苏扬州225001)【摘要】目的运用品管圈方法，探索降低点眼药水差错率。方法由9名护士组成光明圈，回顾分析2011年发牛的点眼药水差错事件原因并设计查检表，把握现状，设定目标，制定并实施对策，进行效果评价。结果通过品质圈的活动，点眼药水的差错率由活动前的1.94/周降低至0.67/周。结论开展品管圈活动有效减少了护上点眼药水过程中不良事件的发生次数，保证了用药安全，并提高了护理满意度。【关键词】品管圈点眼药水差错率【中图分类号】R197.32【文献标识

2、码】A【文章编号】2095-1752(2013)28-0090-02眼科病房点眼药水是一项基木专科操作。但由于接受治疗患者人数较多,滴眼液种类繁多，所以，工作中如何正确的点滴眼液，保证用药安全显得十分重要。⑴品管圈(qualitycontrolcircle),是指在自愿的原则下,由同一工作场所的人员，自发地以小组形式组织起来，由成员主动提出，然后全体合作，活用品管手法，讨论及尝试解决工作现场存在或潜在品质问题的活动团体⑵。我科于2012年6月至12月将品管圈质量改进工具应用于“降低眼科点眼药水差错率”的实践中，取到了满意成

3、果，现将方法介绍如下。1品管圈运行程序与方法1.1品管圈的组成和意义品管圈小组由我科9名护理人员组成，其中主管护师2名，护师3名，护士4名，护士长担任辅导员。在第一次圈会上投票确认，圈名为“光明圈”，并设有圈徽，圈名意喻以我神圣之职责，还您牛活之光明；圈徽的黄色代表希望，希望带给患者一双明亮的眼睛，能看见患者满意的笑脸；用我的细心耐心贴心，换您的安心舒心放心是本次活动的圈训。1.2主题选定在第一次品管圈会议上，运用头脑风暴和评价法，从我科20□年的安全隐患及不良事件中寻找问题，评价所发生的安全安全及不良事件的严重性，以及对

4、上级政策、重要性、迫切性、参与度、效果性、圈能力6个方面进行评估,每项按5、3、1分进行评分［3］。从降低患者意外跌倒发生率、降低高龄患者夜间坠床率、降低护士点眼药水差错率、降低患者暗室内碰伤率、降低无陪患者烫伤率5个主题中选定以“降低护士点眼药水差错率降低护士点眼药水差错率”作为本年度下半年的活动主题。这个选题是对眼科患者用药安全管理的探索，也是细节感动患者的体现。1.3活动计划拟定本次圈活动周期为6个月（2012年6月至12月），以周为活动吋间单位，共26周。经过小组讨论，利用“甘特表”绘制了活动计划书，详细安排了活动

5、时间及活动进度、负责人员，以便对活动及时的监控与反馈。1.4现状把握现状把握分2部分，即查检2011年发生点眼药水差错的原因、调查患者及其陪护人员对护士点眼药水操作的满意度。（1）冋顾20口年点眼药水发生差错，制作查检表，并将相关情况记录于查检表，统计频次所占比例与累计百分比，并绘制柏拉图。见表1衡量指标是每周发生不安全问题的个数［3］,共查检3122次，发生点眼药水差错事件问题为1.94次/周。查检数据表明，目前存在问题有：漏点眼药水；未按时点眼药水；点错眼别；眼药水保存不当遗失；包装相似眼药水点错；患者自行用药点错；根

6、据80/20原则⑸（即80%的结果是由20%的原因照成的），得岀漏点眼药水，未按时点眼药水；点错眼别；是发生点眼药水差错的主要原因，因此我们将漏点眼药水，未按吋点眼药水；点错眼别；作为本次活动的重点。(2)发放调查表，利用自制的点眼药水操作满意度调查表了解病人及家属对及其陪护人员对护士点眼药水操作的满意度，从1月15日至2月15日的随机100名出院患者调查表得知，病区点眼药水满意度为95.25%。1.5日标设定经Qcc小组讨论，依据目标设定原则，目标值二现况值一改善值二现况值一(现况值x改善重点x圈能力)二1.9牛(1.9

7、4x80%x76%)=0.76设定目标：在2012年12月30日前点眼药水差错率率由1.94/周降低至0.76/周，并保持与巩固效果。1.6解析QCC小组进行现状调查并汇总情况，针对重点改善项目进行展开，运用头脑风暴法、鱼骨图分析法，从人、物、方法、其他4个方面进行分析，找出病区2012年点眼药水差错的因索，经讨论分析，得出十一个相关原因，见图1。经过一周的再次调查得出真因为护士责任感不强、未落实核对、药品放置混乱。全体圈员经过讨论分析对护士责任感不强问题，提出了6条对策；对未落实核对问题，提出了4条对策，对药品放置混乱问

8、题，提出了5条对策。从可行性、经济性、圈能力等指标对每项对策进行了评价，评价方式：优5分，可3分，差1分,共10人参加评分，根据80/20原则，共得出8个可行性对策。1.7制订与实施对策1.7.1针对责任感不强：表现为漏点眼药水；未按吋点眼药水等。利用晨会、科会、圈会强调正确给药的重要性；加强法律法规、