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时间:2018-12-08
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1、外伤性结肠破裂25例分析奚红清(云南省大理州鹤庆县金墩乡卫生院671501)【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)08-0147-02治料来源于我院2000年1月至2010年12月共收治外伤性结肠破裂25例,其中漏诊1例,报道如下。1.资料与方法木组男25例,女9例,年龄17—56岁,平均48岁。男16例,年龄23-63岁,平均52岁。开放性损伤11例,均为锐器损伤;闭合性损伤14例,其中车祸伤10例,机械挤压伤1例,高处坠落伤2例,腹部撞击伤1例。分级:按shannon等[2]将结肠损伤分
2、5级:I级1例,II级14例,III级2例,IV级6例,V级2例。损伤部位:盲肠、升结肠11例,横结肠2例,降结肠2例,乙状结肠10例。结肠单一性损伤13例,多处损伤9例,合并其他脏器伤13例。2.结果木组死亡1例:因术中遗漏十二指肠损伤,术后出现十二指肠瘘,严重腹腔感染,导致多系统器官衰竭死亡。一期手术相关并发症7例(14%),其中切口感染3例。1例并发肠瘘,行双套管负压引流、腹腔灌洗及胃肠外营养治疗21天治愈,粘连性肠梗阻2例。结肠破裂UI小于3cm者,修剪创缘后行修补术。如结肠创口大于3cm,且创口周围肠壁、肠系膜有坏死迹象,
3、彻底清除结肠内容物,切除失活肠段,行结肠部分切除术,同样作肠腔清洁处理后作结肠端-端吻合术,并缝合U均作顺行固定于腹壁之壁层腹膜,腹腔仍用0.5%甲硝唑加入生理盐水彻底冲洗,并行多孔双套管引流。3.讨论3.1发病机理创伤性迟发性肠破裂发生于创伤24h或数(=)后[1]。其发病机理主要是(1)结肠内容物比较干稠,破裂后外溢粪汁不如小肠内容物易于流散,其对腹膜的刺激作用也轻于小肠外溢物,炎症反成较局限。如果结肠破U较小,外翻粘膜、肠壁脂肪垂、大网膜、凝血块、食物残渣、粪块等阻塞覆盖,或反应性肠管蠕动抑制或痉挛,肠内容物暂时不出现外溢,伤
4、后数小吋可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。如果未予重视,饮食未控制,或不适当的治疗,如反复灌肠或服用泻药促进肠蠕动,可使阻塞物脱落,肠内压增高,小的破口扩人,肠内容物大量外溢才表现出腹膜刺激症。(2)如果受伤后肠壁呈浆肌层裂伤,并未全层裂开,由于结肠壁薄,肌层动力弱,肠蠕动慢,肠胀气扩张,肠管内压力进一步增高,可以导致肠粘膜膨出致肠破裂。(3)结肠边缘动脉缺少侧枝循环,一支边缘动脉损伤或血肿压迫或较大的系膜血管分离,可致结肠对侧系膜缘发生缺血坏死而致肠破裂;钝挫伤后如果受损肠管嵌入损伤胸腹壁,该肠管发生血运障碍也可缺血坏死破裂;再者受伤
5、后休克未能及时纠正,受伤肠管会进一步缺血坏死破裂,以上都可以导致迟发性结肠破裂的发生。3.2早期诊断要做到早期诊断,避免漏诊、误诊疲注意以下几点:(1)创伤性迟发性肠破裂病人早期多无明显急腹症表现,诊断较为困难。首先要详细询问外伤史,包括外伤性质、暴力作用部位、方向、大小,伤后出现的症状等,尤其要重视是否有腹痛腹胀突然加重,进行性加重的胃肠反应,如恶心、呕吐等。(2)全面仔细体检。注意腹壁皮肤冇无伤痕,冇无腹膜刺激征,腹部压痛的范围和部位,特别是局限性局部压痛,肝浊音界的变化,肠鸣音改变,注意指诊奋无盆底触痛及指套血迹。(3)伴奋胸
6、腹合并症、颅脑外伤吋容易掩盖病情。由于本病的特点早期临床表现不典型,经过适当休总和治疗后,腹膜炎体征就可能表现出来,所以对明显腹部创伤或复合伤者,即使无明显症状或体征,亦应留院密切观察生命体征和腹部病情变化,以免漏诊。(4)腹腔穿刺,若抽得含血性样物或粪渣混合液即可确诊。本组21例患者中冇19例穿刺阳性,对于高度怀疑肠破裂的患者应该反复进行。该方法简便易行,是早期确诊的重要措施,也是决策手术的主要依据。(5)辅助检查:X线、CT检查和B型超声检查都是奋效的辅助检査手段。本组X线检查阳性率较低,可能与结肠内容物及结肠肠壁的特性冇关。对
7、于合并严重颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折的病人,CT检查也是必要的。B超检查可作为鉴别诊断,并可指导腹腔穿刺。对疑难病例,腹腔镜检查奋利于定位和定性。(6)在观察和治疗过程中奋明显的体温骤降或体温下降后明显反弹者[2]应高度怀疑本病。病情较重多伴颅脑损伤,均行造瘘术。病变轻吋也可作I期修补[3],但必须彻底清除肠内容物及术后有效的抗生素应用。由于结肠壁薄,血运差,易积气,组织愈合能力差,容易发生肠漏或吻合手术方式结肠破裂根据病人具体情况,做肠外置、肠吻合、肠吻合加工近端结肠造瘘。本组病人因口瘘等严重并发症,对于年龄大、全身情况差、腹腔污染
8、严重、结肠多处损伤、并发多脏器损伤、失血较多、受伤吋间较长、休克严重者,以II期手术较为安全。术中应先用肠钳闭合破口,减少粪便外溢和腹腔污染,充分暴露,如遇冇结肠及其肠系膜冇不同程度的损伤或血肿形成吋,应将血肿剪开探查,并座该逐段挤净
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