外伤性肝破裂临床分析

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1、外伤性肝破裂临床分析【摘要】探讨外伤性肝破裂的治疗效果。外伤性肝破裂应及时诊断和制订合理的治疗方案，对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。【关键词】外伤性肝破裂诊断治疗肝破裂占腹部损伤中15%左右，右叶较左叶多见，病因、病理类型及临床表现与脾破裂极为相似，但肝破裂可伴有胆道损伤，胆汁渗入腹腔内导致腹膜炎，所以病人除了有出血表现外，腹痛及腹膜刺激征表现明显。处理肝破裂的基本原则是彻底清创、确切止血及充分引流。已失活或行将失活的肝组织应全部切除。1临床资料1.1一般资料肝破裂患者80例，男性52例，女

2、性28例，年龄7～64岁，平均年龄35岁。受伤原因为车祸撞击伤、高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤11例，闭合性损伤69例。合并膈肌破裂2例，脾脏破裂7例，右侧肾脏损伤5例，小肠破裂6例，胰腺损伤2例，肋骨骨折17例，血气胸16例，颅脑损伤10例，四肢骨折8例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例。1.2临床表现外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。右下胸部或上腹部外伤史应想到肝破裂的可能，另外，胸部贯通伤常可贯通横膈引起肝损伤，因深呼吸时肝上部可达乳头水平。腹痛剧烈，右上腹持续性剧痛，

3、向右肩背部放射，后为全腹痛，感口渴、恶心或呕吐。腹膜刺激征，腹部压痛明显，肌紧张和反跳痛，以右上腹为明显。内出血或出血性休克，如皮肤黏膜苍白，脉搏增快，血压下降，腹部有移动性浊音等。1.3辅助检查实验室检查可有红细胞减少，血红蛋白降低等。腹部X透视或拍片，可有右膈肌升高、肋骨骨折、气血胸，如合并胃肠道破裂，可见膈下游离气体。腹腔穿刺或灌洗术可抽出不凝固血液。在右下腹或右上腹、左上腹、左下腹四个部位穿刺，可获得80%～100％的阳性结果。抽出不凝血液可以确定诊断。B超和CT等影像学诊断方法对确定诊断有助，可

4、发现液性暗区、肝脏移位、变形、缺损等。必要时可行肝放射性核素扫描和选择性肝动脉造影检查。但是，由于伤情重，往往来不及做这些检查。影像学检查对肝包膜下血肿、肝中心破裂血肿的诊断有确定意义。2讨论肝损伤是临床外科常见急症，在医院较多见，外伤性肝破裂根据受伤情况、临床表现、腹腔穿刺，结合B超、CT检查,不难诊断。一旦怀疑肝破裂，应立即行抢救治疗，积极有效和合理的治疗措施是提高治愈率的关键。2.1诊断外伤性肝破裂的诊断依靠外伤史、伤后症状与体征，进行综合临床判断，一般不很困难。诊断性腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤及

5、内出血的灵敏、可靠、简单易行的重要措施。抽出的血液不凝固时，诊断便可确定，阳性率可达90％～100％。由于钝性损伤早期，很难正确估计腹部体征，因此早期诊断肝外伤最可靠的方法是正规的腹腔穿刺。笔者认为：单次腹穿可能出现假阴性，需要多次腹穿，也常需要在腹部的四个象限分别进行，以提高其准确性。2.2处理大多数肝破裂伤的病人需要手术治疗，尤其是开放性肝损伤，少数包膜下出血的轻症病人，生命体征稳定，可考虑保守治疗，此时应让病人禁食，给予补液、绝对卧床休息，严密观察病情变化，如有恶化，应及早中转手术治疗。肝破裂手术治

6、疗的原则是彻底清创、确切止血、清除并处理好胆漏、建立通畅的引流。2.2.1术前复苏肝外伤的病人如有明显腹腔内出血，尤其出血量大，速度快，常很快出现血流动力学改变，因此首先要积极复苏。立即气管插管，保证呼吸道通畅，迅速给氧；补充血容量，迅速建立1～2个输液通道。通常采用经皮锁骨下静脉和／或颈内静脉穿刺插管，先输入乳酸林格液，及时输血并注意处理不断发展的代谢性酸中毒。多数休克病人经过2～3小时的积极复苏治疗后血流动力学趋向稳定，有利于手术，但休克未能纠正者仍应采取紧急手术。如发生心跳停止，则立即开胸，心脏按摩

7、。在抗休克治疗的同时，积极准备手术，切莫失去手术时机。2.2.2暂时控制出血开腹后如发现出血凶猛，应先用纱布填塞并压迫创口止血，如果仍然不能控制，可用左手拇指及食指捏紧肝十二指肠韧带，然后套上橡胶管将第一肝门捏紧来控制出血，以便进一步仔细探查。正常人常温下每次阻断肝门的时间不宜超过30min，肝硬化病人一般不超过15min，如需更长时间阻断，应分次进行，中间开放一段时间。对肝后下腔静脉损伤的病人，出血会非常凶猛，应考虑施行全肝血流阻断的方法。2.3肝破裂清创缝合开腹后了解清楚肝脏破损情况后，先清创破裂的伤

8、口，包括创口的积血、异物及破碎组织等，然后将创面的血管和胆管彻底结扎，创面的渗血可用血管缝线缝扎止血，对于不深的创口，可作间断褥式缝合关闭，如创口较深，可考虑将大网膜或凝胶海棉填入创口内再作缝合，以避免残留死腔，减小术后局部血肿形成，继发感染的机会。对于包膜下血肿，如血肿不大，无进行性增大，可不用处理，对张力较大或有进行性增大的血肿，应切开包膜清除包膜下血肿，彻底缝扎止血。2.4肝切除术肝外伤后规则性肝切除术死亡率高达20％～