子宫内膜异位症患者的循证治疗陈爱芝

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1、子宫内膜异位症患者的循证治疗陈爱芝山东省菏泽高新区万福办事处计划生育服务站山东菏泽274000【摘要】目的：通过一例初诊子宫内膜异位症病患者确定治疗目标及治疗方案，论证子宫内膜异位症的循证治疗。方法:在充分评估患者情况后，提岀临床问题。结果：共检索出与不同问题相关的随机对照试验329篇，系统评价或Meta分析35篇。通过对检索结果进行分析，为患者制定了合理的治疗方案。结论：采用循证治疗的方法，为初治的子宫内膜异位症患者确定合理的治疗目标和治疗方案，可有效提高治疗效果，改善患者生活质量。【关键词】子宫内膜异位症；循证治疗；系统评价【中图分类号】R711.71【文献标识码

2、】A【文章编号】2096-0867(2016)-10-018-01一、临床资料因“痛经5年，进行性加重1年”入院36岁女性患者。患者自2005年出现痛经，于月经开始前2日出现，月经第1H最剧烈以后逐渐减轻至月经期结束。疼痛部位为下腹部和腰骶部，可以忍受，偶服止痛药。最近1年疼痛呈进行性加重，影响工作，需经常服用止痛药。伴肛门下坠感，性交痛。月经周期为28〜30d,经期为5〜6d，量多，末次月经：2010.11.2；G2P1A1。无其他特殊病史。体格检查:T36C,P76次/分，R18次/分，BP122/80mmHg,表情自然，皮肤粘膜无黄染，心肺腹体检无异常，生理反射

3、存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑。子宫稍大，宫体压痛(+)，活动差。双侧附件均可扪及一鸡蛋大小囊性块。辅助检查：B超显示子宫7.2cm*5.3cm*4.6cm，肌层回声均匀，内膜0.5cm。左卵巢6.5cm*5.4cm,内可见无回声区，有散在光点；右侧附件区可见,6.4cm*6.9cm无回声IX，内见散在光点，卵巢显示欠清。二、评估患者情况并提出问题根据患者继发性痛经并进行性加重，B超示双侧附件巨大囊肿，考虑诊断为子宫内膜异位症(巧克力囊肿)，提出此患者的具体临床问题：①如何选择子宫内膜异位症的治疗策略?②如何选择孕激素治疗和促性腺激素释放

4、激素类似物(GnRH-a)治疗?③如何选择开腹手术和经腹腔镜手术？三、证据检索及检索结果针对患者情况，计算机检索CochraneLibrary(2010年第4期)、Medline(1990.1-2010.12)、Embase(1990.1-2010.12)和Pubmed(1990.1-2010.12)，检索主题词为：endometriosis;treatmentstrategy;gonadotropinreleasinghormoneagonist(GnRH-a);laparotomy;laparoscopy;recur;RCT;meta-analysis;syste

5、maticreview、采用MeSH和自由词联合检索。共检索出与不同问题相关的随机对照试验329篇，系统评价或Meta分析35篇。对检索到的文献逐篇阅读题目和摘要，并排除重复文献，从中筛选出与所提临床问题密切相关的文献，认真研读。四、结果1、如何选择子宫内膜异位症的治疗策略？内异症的治疗应根据患者的年龄、症状、病变部位和范围、生育要求等全面考虑，制订个体化方案。期待疗法适于不想生育、症状体征较轻者。内异症引起的不育患者，不论病情轻重，宜手术去除病灶，创造条件早日妊娠,病情重者术后可采用助孕技术。年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能的手术，术后辅以激素治疗。症状及病

6、变均严重的年长患者可行根治性手术。临床研究表明：现冇药物治疗可使异位的内膜病灶部分或暂时性消退，但不能吸收或愈合，治疗后的异位内膜与治疗前一样，仍具有代谢活性和再生长潜能。因此，内异症药物治疗的根本0标应定位在缓解疼痛、改善生育能力、延缓症状复发吋间。目前认为，内异症的最佳治疗是腹腔镜诊断后进行手术+药物治疗。2、如何选择孕激素治疗和促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)治疗21世纪初，低剂量单相UI服避孕药(0C)治疗内异症的作用重新引起广泛关注。Meresman等通过对内异症和正常对照各13例的活检标本观察到，0C通过控制Bcl.2等调节基因的表达，加速子宫内膜

7、细胞的凋亡，进而明显抑制异位子宫内膜细胞的增殖。在Amsterdam等的研宄中服用0C后的第1个月，平均疼痛评分即开始下降，并逐月继续下降。治疗过程中，雌激素水平受抑制，不良反应轻并可随时间缓解。由于具有使用方便、效果确切、不良反应小和廉价等优点，低剂量单相0C被一些专家推荐为治疗内异症的一线药物。GnRH-a是0前公认的治疗内异症最冇效的药物，是发达国家最常用的药物.近年来在国内的临床应用明显增多，常用药物为抑那通、达菲林等，剂量3.75mg/28d肌注，连用6个月，其副反应主要为低雌激素水平引起的类似更年期的症状和骨质丢失。根据内异症治疗所需要的