气管插管致“沉默肺”的麻醉处理探讨侯旭富

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1、气管插管致“沉默肺”的麻醉处理探讨侯旭富甘肃省静宁县中医院麻醉科甘肃静宁743400摘要：目的：探讨气管插管致“沉默肺”的麻醉紧急处理。方法：对12例气管插管致“沉默肺”的患者尽快由机控通气改为手控通气，必要时拔出气管导管,同时静注地塞米松、氨茶碱等对症处理，运用β受体激动剂喷雾扩张支气管,氯胺酮加深麻醉程度等。结果：12例气管插管致“沉默肺”的患者均症状迅速缓解，牛命体征平稳。结论：对气管插管致“沉默肺”的患者及时发现并行紧急正确处理，症状均会迅速缓解。关键词：气管插管；沉默肺；麻醉处理气管插管所致的“沉默肺”，发作急骤，病情凶险，如不紧急处理，或处理不当，常危及牛命，是

2、麻醉医师临床十分棘手的问题，现将近年来我院成功抢救治疗的12例因气管插管致“沉默肺”患者的麻醉处理方案，分析报告如下。1资料与方法1.1一般资料12例患者均为我院近年来麻醉科因气管插管后出现的“沉默肺”患者,ASA分级为II〜III级,年龄12-69岁,平均39±4.5岁,体重31〜85kg,平均53.3±3.6kg,身高134-173cm,平均157±7.2cm；其中男8例，女4例，所有患者中,术前有慢性呼吸道炎症、哮喘病史的患者3例，其余患者均否认有支气管哮喘病史。手术名称：腹腔镜下胆囊切除术3例，腹腔下子宫全切术，后路腰椎骨折切开复位内

3、固定术各2例,骨盆骨折切开复位内固定术，股骨骨折切开复位内固定术，胃癌根治术，结肠癌根治术，乳腺癌根治术各1例。麻醉前用药均为阿托品、鲁米那钠（均于麻醉前30min肌肉注射）。支气管痉挛发牛的时间分别为：气管插管后出现9例，吸痰时出现2例、拔管后出现1例。全部患者均为骤然起病，麻醉呼吸机显示患者气道压力迅速升高,气道压力：46〜84cmH2O,有自主呼吸患者表现为呼吸浅快，SpO2突然骤降,1例测不出，全身发纟甘，另有3例SpO2突然骤降至分别为30%、35%、48%o1.2麻醉方法：所有患者均采用经口明视下气管插管行全身麻醉，静脉推注诱导药为：咪达畔仑2~3mg、芬太尼0.1~0.

4、2mg、丙泊酚1^1.5mg/kg＞维库澳鞍0.1~0.15mg/kgo插管后0.5%~3%七氟烷持续吸入维持麻醉.1.3“沉默肺”发生的判断1.3.1气道峰压上升由于此类患者常咳嗽和呛咳、气管收缩，粘膜肿胀和分泌物会促使峰压进一步上升，重症患者出现气体潴留和自身一呼气末正压，胸腔过度扩张而顺应性下降。自身一PEEP来自呼气道受压致使呼气不完全。如胸内压仅增加几个厘米水柱，即可显著减少静脉冋流并导致低血压。1.3.2血氧指数下降由于分泌物和支气管痉挛导致气道关闭，使有灌注的肺泡通气不足，如果岀现低灌注则血氧指数偏低，此吋用PEEP改善缺氧会适得其反。1.3.3PCO2上升，呼气CO2

5、分压下降，由于阻力的差别，一部分肺单位过度膨胀，另一部分用气不足，会更加剧通气/灌注失衡，过度膨胀的肺泡几乎完全没有灌注从而使死腔量增加。1.4处理措施：1.4.1麻醉的选择气管内插管是麻醉中喘鸣发作的主要诱因，有报道，全麻插管后6.4%哮喘病人出现哮鸣音，而不插管全麻或区域麻醉仅有2%,因此对反应活跃患者术前访视吋一定要重视，如能行区域麻醉或局部浸润麻醉者，尽可能避免气管内插管行全身麻醉。一项对哮喘产妇的研究显示，用高位硬膜外麻醉(T2—T4)与氯胺酮/异氟隴全麻无差异。在日本有报道显示，硬膜外麻醉下哮喘发生率要显著低于气管内插管行全身全麻。1.4.2药物使用硫喷妥钠，硫喷妥钠通过

6、释放环氧化酶产物前列腺素(PGE2、PGF2α.PGD2)收缩支气管平滑肌⑴，另有实验表明硫喷妥钠能使乙酰胆碱诱发的人离体支气管平滑肌收缩力加强⑵，此药很少引起支气管急性痉挛，但单独使用气管插管时因麻醉浅常诱发痉挛。氯胺酮通过神经机制及释放儿茶酚胺可使平滑肌松弛。插管前l-3min肌注利多卡因1.2mg/kg可有效预防反射性支气管收缩，但直接喷喉可诱发气道反应故应避免。哮喘病人用2.5mg/kg丙泊酚，插管后喘鸣发生率明显低于硫喷妥钠。用丙泊酚诱导插管后，呼吸阻力也明显低于硫喷妥钠和依托咪酯。有报道，用小于1.7MAC氟烷对组胺诱发支气管痉挛的松弛作用优于异氟隴，也有研究

7、显示，七氟隴的扩张支气管作用与氟烷相似，但优于异氟隴1.4.3紧急处理1.4.3.1加深麻醉当气管插管致支气管痉挛急性发作，出现“沉默肺”后，通过加深麻醉深度，可降低胸内压并增加静脉冋流，即使血压下降也有效,如支气管痉挛急性发作还不缓解，尽快由气管插管下机控通气改为手控通气，一般可缓解。必要吋拔岀气管导管，改变为面罩加压给氧，症状便会迅速缓解。1.4.3.2给肌松剂可减少呛咳引起的呼吸阻抗增加，氯胺酮可迅速维持血压加深麻醉，避免吸入药通气不足带来的问题。1